Die avaskuläre Nekrose ist eine aus verschiedenen Ursachen entstehende Durchblutungsstörung des Hüftkopfes. In der Folge stirbt mit der Zeit Knochen ab, der Hüftkopf verformt sich, und schließlich entsteht eine Hüftarthrose.
Die Erkrankung tritt vor allem bei jungen Menschen und im mittleren Alter auf und erfordert meist eine Operation. Statistisch sind Männer 8-mal häufiger betroffen als Frauen, meist unter 50 Jahren. In unserem Land wird die Diagnose schätzungsweise bei über 3.000 Menschen jährlich gestellt.
Der Hüftkopf ist betroffen, weil er nur von wenigen Gefäßen versorgt wird. Kommt kein Blut an, wird der Knochen nicht erneuert, es kommt zu Knochenverlust, der Knochenabschnitt stirbt ab, zerfällt und schädigt den darüberliegenden Knorpel. Schließlich bricht der Hüftkopf ein, verliert seine Rundung und flacht ab – bedingt durch die Belastung des Gelenks. Dadurch passen Kopf und Pfanne nicht mehr zusammen; die inkongruenten Flächen schädigen sich gegenseitig und führen zu Arthrose und Schmerzen. Die Hüfttotalendoprothese im Spätstadium ist zwar sehr erfolgreich, eignet sich aber nicht für einen sehr aktiven Lebensstil; Abrieb und Lockerung können später wiederholte Operationen erfordern. Daher ist der Gelenkerhalt durch frühe Eingriffe sehr wichtig. Medikamentöse und gelenkerhaltende Operationen vor dem Einbruch des Hüftkopfes sind in 60–80 % erfolgreich.
Was sind die Ursachen?
Es gibt viele mögliche Ursachen, manchmal tritt die Nekrose aber auch ohne erkennbaren Grund auf. Grundsätzlich kann alles, was die Durchblutung der Hüfte stört, dazu führen; meist entsteht sie nach Hüftbrüchen oder -luxationen und Schenkelhalsbrüchen – oft erst Monate, manchmal bis zu 2 Jahre danach. Auch langfristige Kortisontherapie, Diabetes, Sichelzellanämie, Strahlen- und Chemotherapie, Nierenerkrankungen, Alkoholismus, Gicht, Morbus Gaucher, Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Thalassämie, myeloproliferative Erkrankungen, Organtransplantation, Thrombophilie, Rauchen, AIDS und die Taucherkrankheit können eine Osteonekrose verursachen.
Die verminderte Durchblutung wird durch mehrere Mechanismen erklärt: Gefäßschäden durch Bruch oder Luxation, Verstopfung der Kapillaren durch Fettzellen bei Kortisoneinnahme oder Gerinnsel in den Kapillaren bei Gerinnungsstörungen.
Welche Beschwerden treten auf?
Typischstes Symptom ist der Schmerz. Anfangs als leichtes Ziehen in der Leiste nimmt er mit der Zeit zu und kann in der Leiste sowie vorne oder hinten an der Hüfte auftreten. Patienten hinken, gehen mühsam, die Gehstrecke verkürzt sich. Mit zunehmender Gelenkverformung werden die Schmerzen stärker und chronisch, bis selbst das Gehen schwerfällt. Mit dem Knorpelschaden hören manche Patienten ein „Klicken“, das auf einen freien Gelenkkörper zurückgehen kann. Mit fortschreitender Arthrose wird die Beweglichkeit eingeschränkt; meist geht zuerst die Innenrotation verloren – beim Heranziehen des Beins dreht sich der Fuß nach außen.
Wie wird das Stadium bestimmt?
Heute werden meist bildgebende Einteilungen verwendet.
(Modifizierte Ficat-Klassifikation):
| Stadium | Kriterium |
|---|---|
| I | Röntgen normal, auffällige MRT- und Szintigrafiebefunde |
| II | Sklerotische und zystische Veränderungen |
| III | Subchondraler Einbruch (Crescent sign) und/oder Stufe der Knorpeloberfläche |
| IV | Abflachung und Deformierung des Hüftkopfes |
| V | Gelenkspaltverschmälerung |
| VI | Arthrosezeichen im Gelenk |
Diagnose und Behandlung
Das Gefährlichste an der Hüftkopfnekrose ist ihr schleichender Beginn; da sie anfangs die Lebensqualität kaum beeinträchtigt, wird sie oft nicht ernst genommen. Nach kurzer Zeit verschlimmern sich die Beschwerden jedoch zunehmend.
In frühen Stadien zeigt das Röntgenbild trotz Hüftschmerzen keine Veränderungen. Deshalb sollten Hüftschmerzen bei Risikopatienten ernst genommen und bei Verdacht unbedingt eine MRT durchgeführt werden – die beste Methode zur Früherkennung, die selbst kleine Herde sicher zeigt.
Behandlung und Einschätzung des Arthroserisikos
Erstes Ziel ist eine frühe Diagnose sowie das Erkennen und Beseitigen der Ursache – meist ist es dafür bei der Diagnose aber schon zu spät. Zweites Ziel ist der Erhalt der Anatomie (Form der Hüfte). Neben Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen sind daher Stadium sowie Lage und Größe des betroffenen Kopfanteils wichtig. Heute verwenden wir die modifizierte Kerboul-Klassifikation, die das Risiko nach dem Nekroseausmaß in der MRT bestimmt: Die Winkel des Nekroseareals in der mittleren sagittalen (A) und mittleren koronaren (B) Schicht werden addiert:
- unter 190 Grad: geringes Risiko
- 190–240 Grad: mittleres Risiko
- über 240 Grad: hohes Risiko.
In einer 2006 im J Bone Joint Surg Am. veröffentlichten Arbeit mit 5-Jahres-Nachbeobachtung von 37 Patienten mit früher Osteonekrose kam es bei keinem Patienten mit einer Winkelsumme unter 190 Grad zum Kopfeinbruch, bei allen über 240 Grad dagegen schon. Zwischen 190 und 240 Grad brach bei 50 % der Kopf ein.
Nach Bestimmung von Stadium und Risiko kommen folgende Behandlungen in Frage:
1- Schmerzmittel und Entlastung (Gehstock):
Auch wenn Entlastung und Übungen im Anfangsstadium manchmal zur Heilung beitragen, sind sie mittel- und langfristig keine Lösung. Schmerz- und entzündungshemmende Mittel lindern Beschwerden, stellen aber die Durchblutung nicht wieder her und kehren die Nekrose nicht um. Leider spricht die Erkrankung daher nicht auf Medikamente an.
2- Core-Dekompression und/oder Knochentransplantation:
Dabei wird ein Kanal vom Schenkelhals in den Kopf gebohrt, um die Durchblutung zu verbessern – entweder ein 1-cm-Kanal oder mehrere 2–3-mm-Bohrungen. Ziel ist es, das kranke Areal zu erreichen und neue Knochenbildung anzuregen. Bei 80 % der früh (Ficat I–II) operierten Patienten bessert sich der Knochen rasch, die Schmerzen verschwinden und bei etwa 75 % lässt sich eine spätere Prothese vermeiden.
In geeigneten Fällen kann Knochen in den Kanal eingebracht werden. Ursprünglich zur mechanischen Stützung gedacht, verlor das Verfahren an Bedeutung, als sich zeigte, dass es allein das Einbruchrisiko nicht beseitigt.
3- Umstellungsosteotomien:
Der Schenkelhals wird durchtrennt und abgewinkelt oder gedreht, sodass ein gesunder Kopfanteil statt des geschädigten mit der Pfanne in Kontakt kommt. Sie eignen sich in frühen Stadien, wenn weniger als 30 % des Kopfes betroffen sind und der Einbruch unter 2 mm liegt. Bei großen, fortschreitenden Nekrosen und älteren Patienten mit absehbarem Prothesenbedarf werden sie kaum noch gewählt.
4- Gefäßgestielte Knochentransplantation:
Knochen wird mit seinem Gefäß aus Unterschenkel oder Becken in den Schenkelhals verpflanzt. Technisch schwierige, lange Eingriffe, bevorzugt im Stadium III mit Einbruch unter 2 mm.
5- Hüftprothese:
Bevorzugt bei Patienten über 60 und/oder im Spätstadium bzw. bei bereits entwickelter Arthrose. Danach verschwinden die Schmerzen und der Patient ist wieder frei beweglich. Unser Behandlungsschema lässt sich so zusammenfassen:
Weitere Behandlungsmethoden
Da die Hüftkopfnekrose besonders junge, aktive Menschen behindern kann, ist eine Operation oder Prothese für sie unerwünscht – sie bedeutet eine beschwerliche Zeit. Daher probieren viele Patienten alternative Verfahren aus. Ein anerkannter wissenschaftlicher Konsens über deren Wirksamkeit und das richtige Stadium besteht jedoch noch nicht.
Je nach Stadium können Ozontherapie, hyperbare Sauerstofftherapie, Prolotherapie, Akupunktur und pflanzliche Therapien als Alternative zur Operation Besserung bringen.
Hyperbare Sauerstofftherapie und Ozontherapie:
Bei der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) wird in einer Druckkammer reiner Sauerstoff eingeatmet. Sie wird bei früher Hüftkopfnekrose eingesetzt; allein oder kombiniert mit Operationen wurden in einigen Fällen gute Ergebnisse berichtet. Ziel ist es, minderdurchblutetes Gewebe mit mehr Sauerstoff zu versorgen und den Zelltod zu verhindern. HBO fördert zudem neue Gefäße und Abwehrzellen und wird bei ischämischen Erkrankungen eingesetzt. Bei der Ozontherapie wird Blut entnommen, mit Sauerstoff angereichert und zurückgegeben – mit demselben Ziel.
Die Prolotherapie beruht darauf, die Durchblutung im geschädigten Bereich durch Injektion proliferativer Lösungen (Glukose) zu steigern und so Reparaturzellen anzulocken und die Selbstheilung anzuregen.
Bei einer weiteren Methode (PRP) werden die reparierenden Proteine der Blutplättchen konzentriert und in das geschädigte Gewebe oder Gelenk injiziert.
Stammzelltherapien aus Knochenmark oder Fettgewebe:
Knochenmark kann direkt in den geschädigten Bereich injiziert oder daraus Vorläuferzellen (Stammzellen) isoliert werden. Stammzellen finden sich auch reichlich im Bauchfett um den Nabel. Diese Verfahren werden allein oder ergänzend zur Operation eingesetzt.
Akupunktur und pflanzliche Therapien:
Akupunktur reguliert das Immunsystem, regt Selbstheilungsprozesse an und lindert Schmerzen. Außerdem wurden Pflanzen mit immunregulierender, durchblutungsfördernder und antioxidativer Wirkung eingesetzt, vor allem Astragalus und Ginseng.
Fazit: Betrachtet man alle Behandlungen und ihre Erfolgsraten, ist vor dem Einbruch des Hüftkopfes die Core-Dekompression die beste Option, ergänzt um nicht-gefäßgestielte Knochentransplantate und Wachstumsfaktoren. Nach dem Einbruch ist bei älteren Patienten die Hüftprothese eine gute Wahl. Bei jungen Patienten mit Einbruch unter 2 mm kommen gefäßgestielte Transplantate in Frage. Bei Einbruch über 2 mm oder Befall von mehr als 70 % des Kopfes ist der Gelenkersatz die geeignetere Option.
Die Informationen auf dieser Seite dienen der allgemeinen Information und ersetzen keine Untersuchung und Diagnose.