Аваскулярный некроз — нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, возникающее по разным причинам. В результате со временем кость отмирает, головка бедра деформируется, и в итоге в тазобедренном суставе развивается артроз.
Это заболевание встречается в основном у молодых и людей среднего возраста и в большинстве случаев требует хирургического лечения. По статистике, у мужчин оно встречается в 8 раз чаще, чем у женщин, и обычно поражает людей младше 50 лет. В нашей стране, по оценкам, ежегодно этот диагноз ставят более чем 3000 людям.
Головка бедра поражается потому, что её питает ограниченное число сосудов. Если кровь сюда не поступает, кость не обновляется, теряется, со временем эта часть кости отмирает, разрушается, а хрящ над ней повреждается. В итоге головка бедра проседает, теряет округлость и уплощается — этому способствует нагрузка на сустав. Уплощение нарушает конгруэнтность головки и впадины; несоответствующие поверхности разрушают друг друга, вызывая артроз и боль. Тотальное эндопротезирование, применяемое на поздних стадиях, — очень успешная операция, но оно не рассчитано на высокоактивный образ жизни, и из-за износа и расшатывания в дальнейшем могут потребоваться повторные операции. Поэтому очень важно сохранить сустав за счёт вмешательств на ранних стадиях. Успешность медикаментозного и суставосохраняющего хирургического лечения до проседания головки составляет 60–80%.
Каковы причины аваскулярного некроза?
Причин много, а иногда некроз возникает без видимой причины. В целом к нему может привести всё, что нарушает кровообращение бедра; чаще всего он возникает после переломов и вывихов бедра или переломов шейки бедренной кости. После таких травм некроз может проявиться через месяцы — иногда до 2 лет. Также остеонекроз могут вызывать длительный приём стероидов, диабет, серповидноклеточная анемия, лучевая и химиотерапия при лечении рака, болезни почек, алкоголизм, подагра, болезнь Гоше, нарушения свёртывания крови, беременность, талассемия, миелопролиферативные заболевания, трансплантация органов, тромбофилия, курение, СПИД и кессонная болезнь.
Снижение кровотока в головке бедра объясняют несколькими механизмами: повреждением сосудов при переломе или вывихе; закупоркой капилляров жировыми клетками при приёме стероидов; образованием тромбов в капиллярах при нарушениях свёртывания.
Каковы симптомы?
Самый типичный симптом — боль. Начинаясь с лёгкой ноющей боли в паху, она со временем усиливается и может ощущаться в паху, спереди или сзади бедра. Пациенты прихрамывают, ходят с трудом, расстояние ходьбы сокращается. По мере нарастания деформации боль усиливается, становится хронической, и со временем даже ходьба становится трудной. С разрушением хряща у некоторых пациентов появляется «щелчок» при движении, связанный со свободным фрагментом в суставе. По мере развития артроза движения ограничиваются; обычно первой утрачивается внутренняя ротация бедра — при подтягивании ноги к себе стопа разворачивается наружу.
Как определяют стадию?
Сегодня чаще всего используют классификации по данным визуализации.
(Модифицированная классификация Фика):
| Стадия | Критерий |
|---|---|
| I | Рентген в норме; изменения на МРТ и сцинтиграфии |
| II | Склеротические и кистозные изменения |
| III | Субхондральный перелом (симптом полумесяца) и/или ступенька на хрящевой поверхности |
| IV | Уплощение и деформация головки бедра |
| V | Сужение суставной щели |
| VI | Признаки артроза сустава |
Диагностика и лечение
Самое опасное в аваскулярном некрозе — скрытое начало: поскольку вначале он не влияет на качество жизни, его обычно не воспринимают всерьёз. Однако вскоре симптомы становятся всё тяжелее.
На ранних стадиях остеонекроза рентген не показывает изменений, хотя бедро болит. Поэтому боль в бедре у пациентов с факторами риска нужно воспринимать серьёзно и при подозрении обязательно делать МРТ — лучший метод ранней диагностики, очень чувствительный даже при небольшом очаге.
Лечение и оценка риска артроза
Первая цель лечения — ранняя диагностика, выявление и устранение причины, но к моменту постановки диагноза для этого обычно уже поздно. Вторая цель — сохранить существующую анатомию (форму бедра). Поэтому помимо возраста, общего состояния и сопутствующих болезней важно определить стадию, расположение и размер поражённой части головки. Сегодня мы широко используем модифицированную классификацию Кербуля, определяющую риск по объёму некроза на МРТ: складывают углы очага некроза на срединном сагиттальном (A) и срединном корональном (B) срезах:
- менее 190 градусов — низкий риск
- 190–240 градусов — средний риск
- более 240 градусов — высокий риск.
В статье, опубликованной в 2006 году в J Bone Joint Surg Am., по результатам 5-летнего наблюдения 37 пациентов с ранним остеонекрозом ни у одного пациента с суммой углов менее 190 градусов проседания головки не произошло, а у всех с суммой более 240 градусов — произошло. Среди пациентов с суммой 190–240 градусов проседание развилось у 50%.
После определения стадии и риска возможны следующие методы лечения:
1- Обезболивающие, разгрузка (трость):
Хотя на начальной стадии разгрузка и упражнения иногда способствуют заживлению проблемного участка, в средне- и долгосрочной перспективе это не решение. Обезболивающие и противовоспалительные средства уменьшают симптомы, но не восстанавливают кровоснабжение головки и не обращают некроз вспять. Поэтому, к сожалению, нельзя сказать, что болезнь поддаётся медикаментозному лечению.
2- Декомпрессия (core decompression) и/или костная пластика:
Это операция по улучшению кровоснабжения кости путём формирования канала от шейки к головке бедра. Есть две методики: одно отверстие 1 см или несколько отверстий по 2–3 мм. Цель — достичь поражённой зоны и стимулировать образование новой кости. У 80% пациентов, прооперированных на ранней стадии (Фика I–II), кость быстро восстанавливается, боль проходит, и примерно у 75% удаётся избежать эндопротезирования в будущем.
В подходящих случаях в канал можно поместить костный трансплантат. Первоначально его использовали для механической поддержки зоны после декомпрессии, но популярность метода снизилась, когда было показано, что сам по себе он не устраняет риск проседания.
3- Корригирующие остеотомии:
Шейку бедра пересекают и меняют угол или поворачивают, чтобы с впадиной контактировал здоровый участок головки вместо повреждённого. Метод можно выбрать на ранних стадиях, когда поражено менее 30% головки и проседание менее 2 мм. Но при большом очаге, прогрессирующем некрозе и у пожилых, которым в будущем может понадобиться эндопротез, эти операции применяются всё реже.
4- Пересадка кости на сосудистой ножке:
Кость вместе с сосудом берут из голени или таза и пересаживают в шейку бедра. Это технически сложные и длительные операции, их выбирают на 3-й стадии при проседании менее 2 мм.
5- Эндопротезирование тазобедренного сустава:
Это метод выбора у пациентов старше 60 лет и/или на поздних стадиях, особенно если развился артроз. После операции боль проходит, и пациент свободно двигается. Принятая и применяемая нами схема лечения кратко такова:
Другие методы лечения
Поскольку аваскулярный некроз может приводить к инвалидности, особенно у молодых и активных людей, операция или эндопротез для них нежелательны: операция означает тяжёлый период. Поэтому пациенты пробуют множество альтернативных методов, описанных ниже. Однако общепринятого научного мнения о том, на какой стадии и насколько они эффективны, пока нет.
В зависимости от стадии альтернативой операции могут быть озонотерапия, гипербарическая оксигенация, пролотерапия, иглоукалывание и фитотерапия.
Гипербарическая оксигенация и озонотерапия:
Гипербарическая оксигенация (ГБО) — дыхание чистым кислородом в закрытой барокамере. Применяется на ранних стадиях некроза головки бедра; сообщается об успешных результатах как отдельно, так и в сочетании с операцией. Цель — доставить больше кислорода при меньшем кровотоке к тканям с нарушенным кровоснабжением и предотвратить гибель клеток. ГБО также стимулирует рост новых сосудов и клеток иммунной защиты и применяется при ишемических заболеваниях. При озонотерапии кровь пациента забирают в пакет, насыщают кислородом и возвращают в вену с той же целью.
Пролотерапия основана на усилении кровотока в повреждённой зоне за счёт введения пролиферативных растворов (глюкозы): организм привлекает в зону восстановительные клетки и стимулирует самоисцеление.
При другом методе (PRP) восстановительные белки тромбоцитов крови концентрируют и вводят в повреждённые ткани или сустав, стимулируя их восстановление.
Терапия стволовыми клетками из костного мозга или жировой ткани:
Костный мозг можно вводить прямо в повреждённую зону либо выделять из него клетки-предшественники (стволовые клетки). Также установлено, что стволовых клеток много в жировой ткани вокруг пупка. Эти методы применяют самостоятельно или в дополнение к операции.
Иглоукалывание и фитотерапия:
Иглоукалывание регулирует иммунную систему, стимулирует системы самовосстановления организма и уменьшает боль. Кроме того, в фитотерапии некроза использовались растения, регулирующие иммунитет, улучшающие кровообращение и обладающие антиоксидантным действием, прежде всего астрагал и женьшень.
Итак: с учётом всех методов и их эффективности, лучшее лечение до проседания головки — декомпрессия, к которой можно добавить несосудистую костную пластику и факторы роста. После проседания у пожилых хороший вариант — эндопротезирование. У молодых при проседании менее 2 мм можно применять пересадку кости на сосудистой ножке. При проседании более 2 мм или поражении более 70% головки предпочтительнее эндопротезирование.
Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет осмотр и диагностику.