Причины хромоты у детей

Автор: проф. д-р Левент Алтынел

Когда у детей начинается нормальная ходьба и как она развивается?

Ходьба — это движение вперёд, при котором стопы поочерёдно и равномерно отрываются от земли и снова ставятся на неё. Один из вопросов, больше всего волнующих родителей, — когда малыш пойдёт.

Для ходьбы необходимо развитие не только костей и мышц ног, но и головного мозга и нервной системы. Родителям, которым не терпится увидеть, как ребёнок идёт или даже бежит к ним, нужно в среднем подождать до 12–18 месяцев, потому что до этого дети проходят подготовительный этап — ползание. Оно очень индивидуально: одни дети ползают в 6–9 месяцев, другие не ползают вовсе. Всё это норма.

Возраст начала полностью самостоятельной ходьбы может растягиваться до 18 месяцев. Он индивидуален, и на него влияет также поведение семьи. Если после 18 месяцев ребёнок ещё не ходит или с самого начала ходьбы прихрамывает, это признак проблемы.

Начинающие ходить дети для равновесия ставят ноги широко. Затем появляется быстрая ходьба на носочках. Если в этот период использовать ходунки, высоко отрегулированные, переход к опоре на всю стопу может затянуться. При длительной ходьбе на носочках лучше обратиться к врачу, чтобы не пропустить другие заболевания. Но нужно помнить, что переход между этими этапами у каждого ребёнка свой.

Когда обращаться к врачу, если ребёнок хромает?

Если ребёнок хромает, по возможности нужно сразу показаться врачу. Однако чаще всего хромота связана с мелкими травмами, падением или ушибом и проходит сама. Если она длится больше недели и не проходит, обязательно обратитесь к ортопеду. Самые частые причины хромоты у детей — повреждения мышц или переломы после травмы. Кроме того, при поиске причины нужно учитывать возраст, так как некоторые болезни чаще встречаются в определённом возрасте. Причины хромоты по возрасту:Причины хромоты по возрасту

Чтобы выяснить причину хромоты, врач расспросит о беременности, родах и болезнях ребёнка после рождения. Роль семьи здесь очень важна: нужно сообщить об общем состоянии ребёнка, потере веса, температуре, недавних инфекциях. Родителям следует наблюдать за походкой ребёнка, его поведением во сне и болезненными местами на теле и рассказать об этом врачу. Знание того, когда началась хромота, как она развивалась, были ли травмы или другие возможные причины, поможет поставить правильный диагноз.

Причины хромоты у детей 1–3 лет

Если хромота болезненная, ребёнок меняет походку, чтобы уменьшить боль: на больную ногу он наступает быстро и мягко, сокращая время опоры, и дольше стоит на здоровой. Такую походку называют «щадящей» (анталгической). При инфекциях дисков и позвонков поясничного отдела ребёнок ходит очень медленно и осторожно или вообще не хочет ходить.

Самые частые причины болезненной хромоты в 1–3 года: инородное тело в стопе, растяжение голеностопа, ушибы и размозжения, переломы без смещения верхнего конца большеберцовой кости и в области голеностопа, вросший ноготь, транзиторный синовит тазобедренного сустава, септический артрит и остеомиелит.

Прежде всего, если есть признаки травмы и при осмотре выявлена болезненность в определённом месте, делают рентген, чтобы выяснить, есть ли перелом или трещина.

Если признаков травмы нет, первым делом нужно выяснить, не вызвана ли болезненная хромота инфекцией. Поскольку эти болезни вначале проявляются одинаково, клинически их не различить. Для этого важно, чтобы ребёнку ещё не давали антибиотики. В дифференциальной диагностике помогают наблюдение, дополнительные анализы и визуализация.

Септический артрит (бактериальное воспаление сустава):

Септический артрит — одно из неотложных состояний в ортопедии. Бактерии, попавшие в сустав с кровью или, реже, прямо через кожу, размножаются в нём и быстро разрушают сустав.

Обычно у ребёнка высокая температура, сильная боль в суставе и беспокойство. Он лежит на спине, держа поражённую ногу согнутой и не двигая ею. Сначала у родителей уточняют анамнез, были ли травмы или сопутствующие инфекции. В анализе крови С-реактивный белок (СРБ), СОЭ и лейкоциты значительно повышены. Однако начало септического артрита можно спутать с транзиторным синовитом, поэтому нужна осторожность. При сомнении обязательно берут суставную жидкость: при септическом артрите количество лейкоцитов в ней 80 000–200 000, более 75% из них — полиморфноядерные. Обнаружение бактерий подтверждает диагноз. Срочное хирургическое вскрытие и промывание сустава сразу после постановки диагноза предотвращает инвалидность. Кроме дренирования и промывания назначают антибиотики.

Остеомиелит (воспаление кости):

Воспаление кости развивается после попадания в неё бактерий. Особенно у детей 1–3 лет оно проявляется местной болью, отёком и тем, что ребёнок не двигает ногой (псевдопаралич). У подростков течение может быть более скрытым. Без ранней диагностики и лечения может остаться стойкая инвалидность.

Транзиторный синовит (токсический синовит, «насморк сустава»)

Может встречаться и в 1–3 года, но в 3–8 лет бывает чаще септического артрита. Точной причины нет, чаще всего это вирусы. Начинается внезапно; часто за 2 недели до этого была вирусная инфекция верхних дыхательных путей. При осмотре — хромота и ограничение движений в суставе; в зависимости от тяжести — от прихрамывания до полной невозможности ходить. Температура редко превышает 38 °C.

Транзиторный синовит часто путают с септическим артритом. Синовит проходит без последствий, а септический артрит может привести к инвалидности, поэтому их обязательно нужно различать. О синовите говорят невысокая температура, отсутствие общего заболевания, почти нормальные анализы, нормальная рентгенологическая картина и постепенное стихание без обострений. При сомнении исследуют суставную жидкость: при синовите количество лейкоцитов и доля нейтрофилов гораздо ниже.

Лечат транзиторный синовит нестероидными противовоспалительными сиропами, состояние ребёнка наблюдают ежедневно. Постельный режим ускоряет улучшение. Обычно всё проходит за 7–10 дней.

Дисцит

Обычно поражает детей от 6 месяцев до 4 лет. Дисцит — воспаление межпозвонковых дисков, чаще всего L3–L4. Вызывая боли в спине и пояснице, он нарушает ходьбу. Ребёнок не может наклониться вперёд и, держа спину прямо, сгибает колени. Обычно он не выглядит больным, но СОЭ часто повышена. На ранних стадиях рентген малоинформативен, может потребоваться сцинтиграфия или МРТ. Лечат антибиотиками.

Ювенильный ревматоидный артрит

Одна из важнейших причин хронического ограничения движений у детей — ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), одно из самых частых ревматологических заболеваний детского возраста. Это длительное заболевание с воспалением суставов, встречающееся у 15–20 из 100 000 детей. Из-за разнообразия проявлений диагностика трудна, его часто путают с другими болезнями. Обычно около 2 лет вызывает лёгкую хромоту, у девочек встречается в 4 раза чаще и чаще всего поражает голеностопный и коленный суставы. Суставы отекают и краснеют.

На ранних стадиях лейкоциты, СОЭ и ревматоидный фактор могут быть в норме, позже они повышаются. Для лечения ребёнка направляют к детскому ревматологу.

Нервно-мышечные заболевания:

Если походка ребёнка нарушена или он не начал ходить после 18 месяцев, нужно думать о неврологическом заболевании. Уточняют болезни и травмы во время беременности, внутриутробное развитие, проблемы в родах и развитие после рождения. Самое частое нервно-мышечное заболевание — лёгкий детский церебральный паралич (ДЦП, спастический ребёнок).

У таких детей в анамнезе часто недоношенность, тяжёлые роды, низкий вес при рождении, кувез, желтуха или инфекции после рождения. ДЦП возникает при повреждении коры мозга, управляющей мышцами, из-за кислородного голодания в родах. Проявления зависят от места и объёма поражения и обычно выявляются в младенчестве или, самое позднее, в дошкольные годы. При осмотре — повышенный мышечный тонус (особенно икроножных мышц), патологические рефлексы, неправильная поза, непроизвольные движения, неустойчивая походка и усиление хромоты при беге. У ребёнка, который уже ходит, диагноз обычно ставят по клиническому наблюдению.

Дисплазия (врождённый вывих) тазобедренного сустава

Это нарушение в той или иной степени соотношения головки бедра и вертлужной впадины. Ранее называвшийся «врождённым вывихом бедра», при поздней диагностике и лечении он может привести к стойкой инвалидности. О нём обязательно нужно думать при безболезненной хромоте у ребёнка, начавшего ходить. Обычно после длительной активности появляются лёгкая боль и усиление хромоты. Диагноз ставят по рентгену. Если он выявлен у ходящего ребёнка, требуется операция для вправления бедра или улучшения крыши впадины.

Злокачественные заболевания / острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

ОЛЛ — злокачественное заболевание кроветворной системы. Оно возникает в костном мозге и обычно проявляется избыточной выработкой незрелых лейкоцитов. Острый лейкоз — самый частый рак у детей до 16 лет, пик приходится на 2–5 лет, чаще у мальчиков. В одном исследовании хромота отмечалась у 12% детей с лейкозом. Общие признаки — бледность, высокая температура, сыпь и кровотечения. В анализах — анемия, повышение или снижение лейкоцитов, высокая СОЭ, но по ним трудно отличить лейкоз от инфекции. При сомнении ребёнка обязательно показывают детскому гематологу. При длительной хромоте в этом возрасте нужно помнить о лейкозе.

Причины хромоты у детей 4–10 лет

В этом возрасте диагностика проще: с ребёнком можно общаться, и у него уже сформирована взрослая походка.

Транзиторный синовит

Самая частая причина хромоты у детей 3–8 лет. Его нужно отличать от септического артрита и начальной стадии болезни Легга–Кальве–Пертеса.

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Пертеса развивается после временного прекращения кровоснабжения головки бедра. При этом часть или вся головка повреждается (некроз — гибель кости). Организм удаляет погибшую кость и строит новую; в этот период кость размягчается и слабеет, в головке возникают переломы и проседание. При перестройке головка может деформироваться и выходить из впадины. Цель лечения — удержать головку во впадине, чтобы она развивалась округлой.

Болезнь Пертеса обычно встречается в 4–10 лет, и чем раньше она начинается, тем лучше исход. Вначале есть хромота без боли; по мере ухудшения присоединяется боль, движения в суставе всё больше ограничиваются. В начале болезни рентген нормален, поэтому её нужно отличать от транзиторного синовита. Сцинтиграфия и МРТ выявляют изменения раньше рентгена. Главная цель раннего лечения — сохранить объём движений. В болевые периоды рекомендуют покой и противовоспалительные препараты, позже выполняют операции на головке бедра. Болезнь длится 2–2,5 года.

Дисковидный мениск

Редкая врождённая особенность: мениск имеет форму не буквы C, а полумесяца или диска. Он легче травмируется, чаще бывает наружный. Человек может всю жизнь не испытывать проблем, но обычно в детстве в колене ощущается дискомфорт со щелчками, усиливающийся при нагрузке. Чаще в 3–12 лет мениск надрывается, вызывая боль и блокаду. Диагноз подтверждают МРТ. При лечении мениску артроскопически придают нормальную форму.

Разная длина ног

Разница меньше 1 см организмом не ощущается, но со временем, по мере увеличения разницы, походка может нарушаться. Причин много: врождённые (идиопатическая гемиатрофия, гемигипертрофия) или травмы, инфекции, опухоли и метаболические болезни костей, повреждающие зоны роста. Врождённые недостатки заметны сразу после рождения, другие нарушения развития обычно проявляются в 4–10 лет.

Причины хромоты у детей 11–15 лет

С детьми этого возраста легче всего общаться, но из-за школьных и других проблем они могут преувеличивать жалобы или умалчивать о них. Поэтому осмотр должен быть особенно внимательным.

Синдром перегрузки

Часто встречается у детей-спортсменов и проявляется болью в местах прикрепления сухожилий к кости. Ускоренный рост и возросшие спортивные нагрузки в этот период могут перегружать ноги и вызывать хромоту. Чаще страдает колено: воспаляются бугристость большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера) и связка надколенника («колено прыгуна»). Лечат кратковременным покоем и нестероидными противовоспалительными средствами.

Юношеский эпифизеолиз головки бедра

Чаще встречается у мальчиков 12–15 лет — это соскальзывание ростового хряща головки бедра. Бывает острым и хроническим. При остром — сильная боль, ходить невозможно. При хроническом боль слабее и усиливается при нагрузке. Боль ощущается в паху и колене. При осмотре движения в бедре нарушены: при сгибании бедро поворачивается наружу, так как головка сместилась назад и вниз относительно шейки; по той же причине ограничена внутренняя ротация. Острая форма требует срочного лечения. Без лечения хромота становится постоянной.

Рассекающий остеохондрит

Отрыв участка суставного хряща с попаданием его в полость сустава. Обычно проявляется в подростковом возрасте болью, хромотой и периодическими блокадами колена. Чаще всего поражается наружная часть внутреннего мыщелка колена, реже — голеностопный и тазобедренный суставы. Лечение зависит от размера и локализации дефекта: при малых — артроскопическое туннелирование (рассверливание), при больших, затрагивающих суставную поверхность, — пересадка хряща.

Идиопатический хондролиз тазобедренного сустава

Описывается как «растворение» суставного хряща. Редкое заболевание, встречается у девочек 12–14 лет. Есть боль в бедре и ограничение движений. Лечение — НПВС и упражнения на объём движений.

Тарзальная коалиция

Встречается менее чем у 1% людей. Это аномальное соединение между костями предплюсны в задней части стопы — костное, хрящевое или фиброзное, которое может ограничивать движения одной или обеих стоп и вызывать боль в средней и задней части стопы. Чаще врождённая, реже возникает после инфекции, артрита или старых травм.

Хотя большинство людей рождаются с коалицией, симптомы обычно проявляются лишь при созревании костей (9–16 лет). Начальное лечение — НПВС и иммобилизация. Если оно не помогает, соединяющую ткань удаляют хирургически.

Остеоид-остеома

Обычно встречается в 5–30 лет. Это доброкачественная опухоль кости, составляющая 10% доброкачественных опухолей костей. Чаще бывает в детстве, у мальчиков в 2–3 раза чаще. Обычно поражает длинные кости (большеберцовую, бедренную, кости рук), но может быть и в других. Проявляется местной болью; типичны ночные боли, хорошо снимаемые аспирином. Для диагностики важны КТ и сцинтиграфия. После удаления опухоли боль проходит.

Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет осмотр и диагностику.