علل لنگیدن در کودکان

نوشته پروفسور دکتر لونت آلتینل

راه رفتن طبیعی در کودکان چه زمانی آغاز می‌شود و چگونه رشد می‌کند؟

راه رفتن حرکتی رو به جلوست که با بلند کردن پاها از زمین و گذاشتن دوباره آن‌ها به ترتیبی مشخص و در فواصل منظم انجام می‌شود. یکی از پرسش‌هایی که والدین بیش از همه به آن کنجکاوند، زمان راه افتادن نوزاد است.

برای راه رفتن، افزون بر رشد استخوان‌ها و عضلات پا، مغز و دستگاه عصبی نیز باید رشد کنند. خانواده‌هایی که بی‌صبرانه منتظرند کودکشان به سویشان راه برود یا حتی بدود، باید به‌طور متوسط ۱۲ تا ۱۸ ماه صبر کنند؛ زیرا پیش از آن کودکان معمولاً مرحله آمادگی برای راه رفتن یعنی چهار دست و پا رفتن را می‌گذرانند. این مرحله در کودکان بسیار متفاوت است: برخی در ۶ تا ۹ ماهگی چهار دست و پا می‌روند و برخی هرگز. همه این‌ها طبیعی است.

سن شروع راه رفتن کاملاً مستقل ممکن است تا ۱۸ ماهگی طول بکشد؛ این زمان از کودکی به کودک دیگر فرق می‌کند و رفتار خانواده نیز بر آن اثر دارد. اگر کودک پس از ۱۸ ماهگی هنوز راه نمی‌رود یا از همان آغاز راه رفتن لنگش یا ناهمواری دارد، نشانه وجود مشکل است.

کودکانی که تازه راه افتاده‌اند برای حفظ تعادل پاها را باز نگه می‌دارند. سپس راه رفتن سریع روی پنجه آغاز می‌شود. اگر در این دوره از روروئک با ارتفاع زیاد استفاده شود، گذر از راه رفتن روی پنجه به کف پا ممکن است طولانی شود. در راه رفتن طولانی روی پنجه بهتر است به پزشک مراجعه شود تا بیماری‌های زمینه‌ای دیگر نادیده نمانند. البته نباید فراموش کرد که گذر از این مراحل در هر کودک متفاوت است.

اگر کودکم می‌لنگد چه زمانی به پزشک مراجعه کنم؟

اگر کودک می‌لنگد در صورت امکان باید فوراً به پزشک مراجعه کرد. با این حال، لنگیدن اغلب ناشی از آسیب‌های جزئی، زمین خوردن یا ضربه ساده است و خودبه‌خود بهبود می‌یابد. اگر بیش از یک هفته طول بکشد و خودبه‌خود بهتر نشود، حتماً باید به متخصص ارتوپدی مراجعه کرد. شایع‌ترین علت لنگیدن در کودکان آسیب عضلانی یا شکستگی پس از ضربه است. افزون بر این، هنگام بررسی علت باید گروه سنی را در نظر گرفت، زیرا برخی بیماری‌ها در سنین خاصی شایع‌ترند. علل لنگیدن بر اساس سن به این صورت طبقه‌بندی می‌شوند:علل لنگیدن بر اساس سن

پزشک برای یافتن علت لنگیدن درباره دوران بارداری، زایمان و بیماری‌های کودک پس از تولد از شما می‌پرسد. نقش خانواده در این روند مهم است: وضعیت عمومی کودک، کاهش وزن، تب و ابتلای اخیر به عفونت باید گفته شود. خانواده باید نحوه راه رفتن کودک، رفتار او در خواب و نقاط حساس بدنش را زیر نظر داشته و به پزشک اطلاع دهد. دانستن زمان شروع لنگش، روند پیشرفت آن، ضربه‌ها یا علل احتمالی به پزشک در تشخیص درست کمک می‌کند.

علل لنگیدن در کودکان ۱ تا ۳ ساله

وقتی لنگیدن دردناک است، کودک برای کاهش درد شیوه راه رفتن خود را تغییر می‌دهد: پای دردناک را با گام‌های سریع و نرم به کار می‌برد و مدت تماس آن با زمین را کوتاه می‌کند و بیشتر روی پای سالم می‌ماند. این شیوه را «راه رفتن ضد درد» می‌نامند. در عفونت‌های دیسک و مهره‌های کمری، کودک بسیار آهسته و محتاطانه راه می‌رود یا اصلاً نمی‌خواهد راه برود.

شایع‌ترین علل لنگیدن دردناک در ۱ تا ۳ سالگی عبارت‌اند از: فرو رفتن جسم خارجی در پا، پیچ‌خوردگی مچ پا، آسیب‌های له‌شدگی، شکستگی‌های بدون جابه‌جایی بالای درشت‌نی و مچ پا، فرورفتن ناخن، سینوویت گذرای لگن، عفونت مفصل (آرتریت سپتیک) و عفونت استخوان (استئومیلیت).

نخست، اگر نشانه ضربه وجود داشته باشد و در معاینه حساسیت در ناحیه‌ای خاص دیده شود، با رادیوگرافی وجود شکستگی یا ترک بررسی می‌شود.

اگر نشانه ضربه نباشد، نخستین کار تعیین این است که آیا عفونت علت لنگیدن دردناک است یا نه. چون این بیماری‌ها در ابتدا علائم یکسانی دارند، از نظر بالینی از هم جدا نمی‌شوند و مهم است که به کودک آنتی‌بیوتیک داده نشده باشد. پیگیری بالینی، آزمایش‌های تکمیلی و تصویربرداری در تشخیص افتراقی به کار می‌روند.

آرتریت سپتیک (عفونت میکروبی مفصل):

آرتریت سپتیک از اورژانس‌های ارتوپدی است. باکتری‌هایی که از راه خون یا به‌ندرت مستقیماً از پوست به مفصل می‌رسند، در آن تکثیر شده و به‌سرعت مفصل را تخریب می‌کنند.

کودک معمولاً تب بالا، درد شدید مفصل و بی‌قراری دارد، به پشت می‌خوابد و پای درگیر را خم نگه داشته و اصلاً حرکت نمی‌دهد. ابتدا شرح حال کودک از والدین گرفته و درباره ضربه یا عفونت همراه پرسیده می‌شود. در آزمایش خون، پروتئین واکنشی C، سرعت رسوب و گلبول‌های سفید بسیار بالاست. اما آغاز بیماری ممکن است با سینوویت گذرا اشتباه شود، پس باید دقت کرد و در صورت شک حتماً مایع مفصل کشیده شود: در آرتریت سپتیک تعداد گلبول سفید ۸۰ تا ۲۰۰ هزار و بیش از ۷۵٪ آن چندهسته‌ای است و دیدن باکتری تشخیص را قطعی می‌کند. باز کردن و شست‌وشوی فوری مفصل با جراحی پس از تشخیص، از معلولیت جلوگیری می‌کند و افزون بر آن آنتی‌بیوتیک داده می‌شود.

استئومیلیت (عفونت استخوان):

پس از ورود باکتری به استخوان، عفونت استخوان ایجاد می‌شود. به‌ویژه در کودکان ۱ تا ۳ ساله با درد موضعی، تورم و حرکت ندادن پا (فلج کاذب) خود را نشان می‌دهد. در نوجوانان ممکن است بی‌سروصداتر باشد. اگر زود تشخیص و درمان نشود ممکن است معلولیت دائمی بر جای بگذارد.

سینوویت گذرا (سینوویت توکسیک، «سرماخوردگی مفصل»)

اگرچه در ۱ تا ۳ سالگی هم دیده می‌شود، در ۳ تا ۸ سالگی از آرتریت سپتیک شایع‌تر است. علت مشخصی ندارد و اغلب ویروسی است. ناگهانی آغاز می‌شود و اغلب در ۲ هفته پیش از آن عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی وجود داشته است. در معاینه لنگش و محدودیت حرکت مفصل دیده می‌شود و بسته به شدت درگیری، از لنگیدن تا ناتوانی کامل در راه رفتن متغیر است. به‌ندرت تب از ۳۸ درجه بالاتر می‌رود.

سینوویت گذرا اغلب با آرتریت سپتیک اشتباه می‌شود؛ سینوویت بدون عارضه بهبود می‌یابد اما آرتریت سپتیک ممکن است باعث معلولیت شود، پس باید حتماً از هم افتراق داده شوند. تب پایین، نبود بیماری سیستمیک، مقادیر آزمایشگاهی نزدیک به طبیعی، رادیوگرافی طبیعی و آرام شدن تدریجی بدون تشدید، سینوویت را از آرتریت سپتیک جدا می‌کند. در صورت شک مایع مفصل بررسی می‌شود که در سینوویت تعداد گلبول سفید و نسبت چندهسته‌ای‌ها بسیار کمتر است.

درمان با شربت‌های مسکن ضدالتهاب غیراستروئیدی و پیگیری روزانه است. استراحت در بستر بهبود را سریع‌تر می‌کند و معمولاً طی ۷ تا ۱۰ روز کاملاً برطرف می‌شود.

دیسکیت

معمولاً کودکان ۶ ماهه تا ۴ ساله را درگیر می‌کند. دیسکیت التهاب دیسک‌های ستون فقرات است و بیشتر دیسک L3–L4 را درگیر می‌کند. با ایجاد درد پشت و کمر، راه رفتن را مختل می‌کند. کودک نمی‌تواند به جلو خم شود و با صاف نگه داشتن کمر، زانوهایش را خم می‌کند. کودک معمولاً بیمار به نظر نمی‌رسد اما سرعت رسوب اغلب بالاست. تشخیص با رادیوگرافی در مراحل اولیه دشوار است و ممکن است اسکن استخوان یا ام‌آر‌آی لازم باشد. درمان با آنتی‌بیوتیک است.

آرتریت روماتوئید جوانان

یکی از مهم‌ترین علل محدودیت حرکت مزمن در کودکان آرتریت روماتوئید جوانان است که از شایع‌ترین بیماری‌های روماتیسمی کودکی است. بیماری طولانی‌مدتی است که با التهاب مفاصل بروز می‌کند و در ۱۵ تا ۲۰ کودک از هر ۱۰۰ هزار کودک دیده می‌شود. چون اشکال بسیار متنوعی دارد، تشخیص آن دشوار است و اغلب با بیماری‌های دیگر اشتباه می‌شود. معمولاً حدود ۲ سالگی لنگش خفیف ایجاد می‌کند، در دختران ۴ برابر شایع‌تر است و بیشتر مچ پا و زانو را درگیر می‌کند و مفاصل متورم و قرمز می‌شوند.

در مراحل اولیه گلبول سفید، سرعت رسوب و فاکتور روماتوئید ممکن است طبیعی باشند ولی بعداً بالا می‌روند. برای درمان، کودک باید به روماتولوژیست کودکان ارجاع شود.

بیماری‌های عصبی-عضلانی:

اگر راه رفتن کودک غیرطبیعی باشد یا پس از ۱۸ ماهگی راه نیفتاده باشد، باید به بیماری عصبی فکر کرد. بیماری‌ها و حوادث دوران بارداری، رشد جنین، مشکلات زایمان و رشد پس از تولد پرسیده می‌شود. شایع‌ترین بیماری عصبی-عضلانی فلج مغزی خفیف (کودک اسپاستیک) است.

در سابقه این کودکان اغلب نارسی، زایمان سخت، وزن کم هنگام تولد، نگهداری در انکوباتور، زردی یا عفونت پس از تولد وجود دارد. علت آن آسیب قشر مغز کنترل‌کننده عضلات بر اثر کمبود اکسیژن هنگام زایمان است. علائم بسته به محل و گستره آسیب متفاوت است و معمولاً در نوزادی یا حداکثر در سال‌های پیش از مدرسه شناخته می‌شود: افزایش تون عضلانی (به‌ویژه عضلات ساق)، رفلکس‌های غیرطبیعی، وضعیت غیرطبیعی بدن، حرکات غیرارادی، راه رفتن نامتعادل و لنگش بیشتر هنگام دویدن. در کودک در سن راه رفتن، تشخیص معمولاً با مشاهده بالینی گذاشته می‌شود.

دررفتگی تکاملی (مادرزادی) لگن

اختلال با درجات مختلف در رابطه سر استخوان ران و حفره آن (استابولوم) است. این بیماری که قبلاً «دررفتگی مادرزادی لگن» نامیده می‌شد، اگر زود تشخیص و درمان نشود ممکن است به معلولیت دائمی منجر شود. در کودک در سن راه رفتن که بدون درد می‌لنگد، حتماً باید به آن مشکوک شد. معمولاً پس از فعالیت طولانی درد خفیف و افزایش لنگش دیده می‌شود. تشخیص با رادیوگرافی است و اگر در کودکی که راه می‌رود تشخیص داده شود، برای جا انداختن لگن یا بهبود سقف حفره جراحی لازم است.

بدخیمی‌ها / لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)

ALL بیماری بدخیمی است که از دستگاه خون‌ساز بدن در مغز استخوان منشأ می‌گیرد و معمولاً با تولید بیش از حد گلبول‌های سفید نابالغ خود را نشان می‌دهد. لوسمی حاد شایع‌ترین سرطان در کودکان زیر ۱۶ سال است، اوج آن بین ۲ تا ۵ سالگی است و در پسران شایع‌تر است. در یک مطالعه، لنگیدن در ۱۲٪ کودکان مبتلا دیده شد. علائم عمومی شامل رنگ‌پریدگی، تب بالا، لکه‌ها و خونریزی است. در آزمایش خون کم‌خونی، افزایش یا کاهش گلبول سفید و بالا بودن سرعت رسوب دیده می‌شود، اما با این یافته‌ها افتراق از عفونت دشوار است. در صورت شک حتماً باید به متخصص خون کودکان مراجعه کرد. در کودک این سن با لنگش طولانی، احتمال لوسمی را باید در نظر داشت.

علل لنگیدن در کودکان ۴ تا ۱۰ ساله

تشخیص در این گروه سنی آسان‌تر است، زیرا می‌توان با کودک ارتباط برقرار کرد و الگوی راه رفتن بزرگسالان را پیدا کرده است.

سینوویت گذرا

شایع‌ترین علت لنگیدن در کودکان ۳ تا ۸ ساله است و باید از آرتریت سپتیک و آغاز زودهنگام بیماری لگ-کالوه-پرتس افتراق داده شود.

بیماری لگ-کالوه-پرتس

بیماری پرتس پس از توقف موقت جریان خون سر استخوان ران ایجاد می‌شود و بخشی یا تمام سر ران آسیب می‌بیند (نکروز: مرگ استخوان). بدن استخوان مرده را برداشته و استخوان تازه می‌سازد؛ در این روند استخوان نرم و ضعیف شده و در سر ران شکستگی و فروریختگی رخ می‌دهد و ممکن است سر ران بدشکل شده و از حفره بیرون بزند. هدف درمان نگه داشتن سر ران در حفره لگن است تا کروی رشد کند.

پرتس معمولاً بین ۴ تا ۱۰ سالگی دیده می‌شود و هرچه زودتر آغاز شود نتیجه بهتری دارد. در ابتدا لنگش بدون درد وجود دارد و با بدتر شدن، درد نیز اضافه شده و حرکت مفصل به‌تدریج محدود می‌شود. در آغاز بیماری رادیوگرافی طبیعی است، پس باید از سینوویت گذرا افتراق داده شود. اسکن استخوان و ام‌آر‌آی تغییرات را زودتر نشان می‌دهند. هدف اصلی درمان زودهنگام حفظ دامنه حرکت مفصل است؛ به‌ویژه در دوره‌های دردناک استراحت و داروهای ضدالتهاب توصیه می‌شود و در مراحل بعدی جراحی‌های سر ران انجام می‌شود. روند بیماری ۲ تا ۲٫۵ سال است.

منیسک دیسکوئید

ناهنجاری مادرزادی نادری است که در آن منیسک به جای شکل C، هلالی یا دیسکی‌شکل است. نسبت به منیسک طبیعی بیشتر آسیب می‌بیند و معمولاً در منیسک خارجی است. ممکن است بیمار هرگز مشکلی نداشته باشد، اما معمولاً در کودکی احساس ناراحتی همراه با صدای کلیک در زانو وجود دارد که با فعالیت بیشتر می‌شود. معمولاً بین ۳ تا ۱۲ سالگی پاره شده و درد و قفل شدن ایجاد می‌کند. تشخیص با ام‌آر‌آی تأیید می‌شود و در درمان با آرتروسکوپی به شکل طبیعی درمی‌آید.

تفاوت طول پاها

تفاوت‌های کمتر از ۱ سانتی‌متر توسط بدن حس نمی‌شوند، اما با افزایش تفاوت به‌مرور راه رفتن ممکن است مختل شود. علل بسیاری دارد: مشکلات مادرزادی (همی‌آتروفی یا همی‌هیپرتروفی ایدیوپاتیک)، یا ضربه، عفونت، تومور و بیماری‌های متابولیک استخوان که به صفحات رشد آسیب می‌زنند. کمبودهای مادرزادی بلافاصله پس از تولد دیده می‌شوند، اما سایر اختلالات رشدی معمولاً بین ۴ تا ۱۰ سالگی آشکار می‌شوند.

علل لنگیدن در کودکان ۱۱ تا ۱۵ ساله

این گروه سنی برای ارتباط مناسب‌ترین است، اما ممکن است به دلیل مشکلاتی مانند مسائل مدرسه شکایات خود را بزرگ‌نمایی یا پنهان کنند؛ بنابراین معاینه باید با دقت بیشتری انجام شود.

سندرم استفاده بیش از حد

در کودکان ورزشکار شایع است و با درد در محل اتصال تاندون‌ها به استخوان بروز می‌کند. رشد سریع و افزایش فعالیت ورزشی در این دوره ممکن است به استفاده بیش از حد از پاها و لنگیدن منجر شود. بیشتر زانو درگیر می‌شود: برجستگی درشت‌نی (بیماری اسگود-شلاتر) و تاندون کشکک (زانوی پرنده). درمان استراحت کوتاه‌مدت و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی است.

لغزش اپی‌فیز سر استخوان ران

معمولاً در پسران ۱۲ تا ۱۵ ساله دیده می‌شود و لغزش غضروف رشد سر ران است که به شکل حاد یا مزمن بروز می‌کند. در نوع حاد درد شدید است و بیمار نمی‌تواند راه برود؛ در نوع مزمن درد خفیف‌تر است و با فعالیت و بار بیشتر می‌شود و در کشاله ران و زانو حس می‌شود. در معاینه حرکت لگن غیرطبیعی است: هنگام خم کردن، لگن به بیرون می‌چرخد زیرا سر ران نسبت به گردن آن به عقب و پایین لغزیده است و به همین دلیل چرخش داخلی محدود است. نوع حاد نیاز به درمان فوری دارد و اگر درمان نشود لنگش دائمی می‌شود.

استئوکندریت دیسکانس

کنده شدن تکه‌ای از غضروف مفصلی و افتادن آن به داخل مفصل است که معمولاً در نوجوانی بروز می‌کند و درد، لنگیدن و گاهی قفل شدن زانو ایجاد می‌کند. آسیب بیشتر در سمت خارجی کندیل داخلی زانو و سپس در مچ پا و لگن دیده می‌شود. درمان به اندازه و محل نقص بستگی دارد: در نقص‌های کوچک سوراخ‌کاری متعدد با آرتروسکوپی و در نقص‌های بزرگ درگیرکننده سطح مفصل، انتقال غضروف انجام می‌شود.

کندرولیز ایدیوپاتیک لگن

به‌صورت ذوب شدن غضروف مفصلی توصیف می‌شود. بیماری نادری است که در دختران ۱۲ تا ۱۴ ساله دیده می‌شود و با درد لگن و محدودیت حرکت همراه است. درمان آن داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و تمرینات دامنه حرکتی لگن است.

اتصال تارسال (کوالیسیون تارسال)

در کمتر از ۱٪ افراد دیده می‌شود و اتصال غیرطبیعی بین استخوان‌های تارسال در پشت پاست که از استخوان، غضروف یا بافت همبند تشکیل شده و ممکن است در یک یا هر دو پا محدودیت حرکت و درد در میانه و پشت پا ایجاد کند. معمولاً مادرزادی است و به‌ندرت در اثر عفونت، آرتریت یا آسیب‌های قدیمی این ناحیه ایجاد می‌شود.

اگرچه بیشتر مبتلایان با آن متولد می‌شوند، علائم معمولاً تا بلوغ استخوان‌ها (۹ تا ۱۶ سالگی) ظاهر نمی‌شوند. درمان اولیه داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و بی‌حرکت‌سازی است و در صورت عدم پاسخ، بافت اتصال‌دهنده با جراحی برداشته می‌شود.

استئوئید استئوما

بیشتر بین ۵ تا ۳۰ سالگی دیده می‌شود. تومور خوش‌خیم استخوان است و ۱۰٪ تومورهای خوش‌خیم استخوان را تشکیل می‌دهد، در کودکی شایع‌تر و در پسران ۲ تا ۳ برابر دختران است. معمولاً استخوان‌های بلند (درشت‌نی، ران، استخوان‌های بازو) را درگیر می‌کند ولی در استخوان‌های دیگر هم دیده می‌شود. درد موضعی ایجاد می‌کند و بروز درد در شب و پاسخ آن به مسکن‌هایی مانند آسپرین ویژگی آن است. سی‌تی‌اسکن و اسکن استخوان در تشخیص مهم‌اند و با برداشتن تومور با جراحی، درد برطرف می‌شود.

اطلاعات این صفحه صرفاً جنبه آموزشی عمومی دارد و جایگزین معاینه و تشخیص نیست.