Çünkü bu dönemden önce çocuklar genellikle emekleme dediğimiz yürümeye hazırlanma evresini yaşarlar. Emeklemek bebekten bebeğe çok fazla farklılık gösteren bir kavramdır. Bazı bebekler 6-9. ayda emeklerken, bazıları asla emeklemez. Bunların hepsi normaldir.
Çocuklarda tam desteksiz olarak yürümeye başlama yaşı 18 aya kadar uzayabilmektedir. Bu zaman aralığı bebekten bebeğe değişebileceği gibi ailenin tutumu da bebeğin yürümeye başlama zamanını etkileyebilir. Eğer 18 aydan sonra çocuk hala yürümüyorsa ya da çocuk yürümeye başladığı ilk andan itibaren yürürken aksama ya da topallama oluyorsa bu bir sorunun olduğunun işaretidir.
Yürümeye yeni başlayan çocuklar dengeyi sağlamak için bacaklarını açık tutarak adım atarlar. Daha sonra parmak ucu ve hızlı yürüme şekli kazanılır. Bu dönemde çocuk için yürüteç kullanılır ve boyu yüksek ayarlanırsa, parmak ucu yürümeden taban basışına geçiş uzun sürebilir. Uzun süren parmak ucu yürüyüşlerde bir hekime başvurmak altta yatan başka hastalıkları atlamamak için uygundur. Fakat her çocukta bu yürüme safhaların geçişlerinin farklılık arz edebileceği de unutulmamalıdır.
Çocukta Topallama varsa ne zaman doktora başvurmalıyım?
Çocuklarda topallama varsa mümkünse hemen doktora başvurmalıdır. Fakat çoğu zaman topallama şikayeti genellikle küçük yaralanmalardan, basit bir düşme veya çarpmadan kaynaklanabilir ve kendiliğinden iyileşir. Bir haftadan daha uzun süren ve kendi başına iyileşmeyen durumlarda mutlaka ortopedi uzmanına başvurulmalıdır.
Çocuklarda en sık topallama travma sonrası oluşan adale yaralanmaları ya da kırık nedeniyle oluşur. Bunun dışında çocuklarda topallamaya neden olan sorunlar araştırılırken, yaş gruplarının dikkate alınması gerekir. Çünkü, bazı hastalıklar belirli yaşlarda daha sık görülürler. Topallama nedenlerini yaş aralıklarına göre sınıflandırmak gerekirse;
1-3 Yaş Çocuklarda Topallama Nedenleri:
Çocuklarda topallama ağrılı olduğu zaman, çocuk ağrıyı hafifletme için yürüyüş değişikliğine yönelir. Çocuk ağrının olduğu taraftaki bacağı hızlı ve yumuşak adımlarla kullanmaya başlar ve bacağın yerle temasta olduğu süreyi azaltır. Sağlam bacağının üzerinde daha uzun süre kalmasını sağlayan bu yürüyüşe ‘kaçırma yürüyüşü’ denir. Bel omurgasından kaynaklanan disk ve omur enfeksiyonlarında ise çocuk çok yavaş ve korunmalı bir şekilde yürür ya da hiç yürümek istemez.
1-3 yaş aralığındaki çocuklarda ağrılı topallamayı oluşturan en sık nedenler ise; ayağa yabancı cisim batması, ayak bileği burkulması, ezilme tarzı yaralanmalar, kaval kemiğinin üst ucunda ve ayak bileğinde görülen ayrıksız kırıklar ve tırnak batması, geçici kalça sinoviti, eklem iltihabı (septik artrit) ve kemik iltihabı (osteomyelit) olarak sıralanabilir.
Öncelikle çocukta travma bulgusu varsa ve muayenede belli bölgede hassasiyet saptanırsa, röntgen çekilerek kırık veya çatlak olup olmadığı tespit edilir.
Travma bulgusu yoksa karşılaşılan ağrılı topallama sorununun çözümü için, ilk yapılması gereken, bu duruma bir enfeksiyonun sebep olup olmadığının belirlenmesidir. Bu hastalıklar başlangıçta aynı belirtileri gösterdiğinden klinik olarak birbirinden ayrılmazlar. Ayrım için hastaya antibiyotik verilmemiş olması önemlidir. Ayrıca klinik izlem, ek laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda kullanılabilir.
Septik Artrit (Mikrobik eklem iltihabı):
Septik artrit ortopedinin acillerinden birisidir. Kan yoluyla nadirende direk cilt yoluyla ekleme ulaşan bakteriler eklem içinde çoğalarak hızla eklem hasarına yol açar.
Genellikle çocukta yüksek ateş ve şiddetli eklem ağrısı ve huzursuzluk vardır. Hasta genellikle sırtüstü yatar ve etkilenen bacağını kıvrık tutarak hiç hareket ettirmez. Öncelikle çocuğun hikayesi ebeveynlerden dinlenir ve hastanın bir travmanın veya eşlik eden bir enfeksiyon hastalığı geçirilip geçirilmediği sorgulanır. Hastaya yapılan kan tahlilinde C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon ve lökosit oldukça yüksektir. Ancak Septik Artritin başlangıcı geçici sinovit ile karışabilir, bu nedenle dikkatli olmak gerekir. Şüphe duyulduğunda mutlaka eklem sıvısı alınır. Eklem sıvısında lökosit sayısı 80.000-200.000 arasındadır ve bunun %75 den fazlası polimorfonükleer lökosit (PNL)’tir. Alınan sıvıda bakteri görülmesi tanıyı kesinleştirir. Tanı konulduğu anda acil olarak eklemin ameliyat ile açılarak yıkanması oluşacak sakatlığı önler. Cerrahi drenaj ve yıkamaya ilaveten antibiyotik tedavisi uygulanır.
Osteomiyelit (kemik iltihabı):
Kemiğe bakteri bulaşması sonrasında kemik iltihabı gelişir. Özellikle 1-3 yaş arası çocuklarda kemik iltihabı bölgesel ağrı, şişlik ve çocuğun bacağının hareket ettirmemesi (yalancı felç) ile kendini gösterir. Ergenlerde hastalığın seyri daha sessiz seyredebilir. Erken tanı ve tedavi edilmez ise kalıcı sakatlık bırakabilir.
Geici Sinovit (Transient Sinovit; toksik sinovit; Eklem Nezlesi)
1-3 yaş arasında da görülebilirse de, 3-8 yaş arasında septik artritten daha sık görülür. Geçici sinovitin kesin bir nedeni yoktur. Çoğu kez nedeni virüslerdir. Geçici sinovit ani başlangıçlıdır. Öyküde sıklıkla son 2 hafta içerisinde geçirilmiş bir üst solunun yolu viral enfeksiyonu vardır. Muayenede topallama ve eklem hareket açıklığında kısıtlılık görülür. Eklem tutulum şiddetine bağlı olarak aksama ve bazen de hiç yürüyememe şeklinde ortaya çıkabilir. Nadiren ateş 38 derece veya üzerine geçer.
Geçici sinovit sıklıkla septik artrit ile karışabilir. Geçici sinovit sekel bırakmadan iyileşirken septik artrit sakatlığa neden olabilen bir hastalıktır. Bu nedenle gecici sinovitin mutlaka septik artritten ayrılması gerekmektedir. Geçici sinovitte ateşin yüksek olmaması, sistemik hastalığın olmaması, laboratuvar değerlerinin normal değerlere yakın olması, radyolojik olarak normal olması, takipte hastalığın alevlenmeyip gittikçe yatışması bu hastalığı septik artritten ayırır. Tanıda şüphe varsa eklem sıvısı alınarak inceleme yapılır. Geçici sinovitte lökosit sayısında artış ve PNL oranı septik artritten çok daha düşüktür.
Geçici sinovit tedavisinde steroid olmayan anti inflamatuar ağrı kesici şuruplar kullanılır. Çocuğun rahatsızlığı günlük olarak takip edilir. Yatak istirahati semptomların hızla düzelmesini sağlar. Genellikle 7-10 gün içerisinde rahatsızlık tamamen geçer.
Diskit
Genellikle 6 ay-4 yaş arasındaki çocukları etkiler. Diskit, omurilikteki disklerde görülen iltihap türlerinden biridir. En sık L3-L4 diskleri etkilenir. Sırt ve bel ağrısına neden olarak yürümeyi bozabilir. Çocuktan öne eğilmesi istendiğinde bunu yapamaz, belini dik tutmaya çalışarak dizlerini kırarak eğilir. Genellikle çocukta hasta görünümü yoktur, ancak sıklıkla kan tetkikinde sedimentasyon yüksektir. Genellikle erken dönemde röntgen ile tanı koymak zordur, Sintigrafi veya MR gerekebilir. Tedavide antibiyotikler kullanılır.
Jüvenil Romatoid Artrit
Çocuklarda kronik hareket kısıtlılığı yapan en önemli nedenlerden biri de ‘Jüvenil romatoid Artrit’tir. Jüvenil romatoid artritin (JRA), çocukluk çağının en sık görülen romatolojik hastalıklarından biridir. Jüvenil romatoid artrit eklem iltihabi ile ortaya çıkan uzun süreli bir hastalıktır ve 100 bin çocuktan 15-20’sinde görülür. Hastalık çok değişik tablolarla seyrettiği için hastalığın tanısı oldukça zordur ve genellikle başka hastalıklarla karıştırılır. Hastalık, genellikle 2 yaş civarında çocuklarda hafif aksamaya neden olur ve hastalık kız çocuklarda 4 kat daha sık görülürken en sık ayak bileği ve diz eklemini etkiler. Eklemlerde şişme ve kızarıklık görülür.
Erken dönemde kan tahlillerinde lökosit, sedimantasyon ve romatoid faktör normal olabilir, ancak ilerleyen dönmelerde yükselme görülür. Tedavi için hasta, çocuk romatoloğuna yönlendirilmelidir.
Nöromüsküler hastalıklar:
Çocuğun yürümesinde anormallik varsa veya çocuk 18 aydan sonra yürümeye başlamadıysa nörolojik bir hastalık akla gelmelidir. Annenin ve çocuğun hamilelik döneminde geçirdiği hastalıklar, kazalar, çocuğun anne karnında gelişimi, doğumda yaşanan problemler, yine çocuğun doğum sonrası gelişimi sorgulanır. En yaygın nöromusküler hastalık hafif seyirli serebral palsy (beyin felci; spastik çocuk)’dir.
Bu hastaların hikayesinde premature, zor doğum, düşük doğum ağırlığı, küvez desteği, doğum sonrası sarılık veya enfeksiyon geçirme öyküsü mevcuttur. Doğum sırasında bebeğin beyninin oksijensiz kalması sonucu kasları kontrol eden beyin kabuğunun harabiyeti ile oluşur. Beyinde oluşan hasarın yeri ve yaygınlığına bağlı olarak değişik bulgular verir. Belirtiler genellikle bebeklik döneminde veya en geç okul öncesi yıllarda saptanır. Muayenede artmış kas tonusu (özellikle artmış gastrokinemius-soleus kompleksi), anormal refleks yanıtı, anormal duruş, istem dışı hareketler, dengesiz yürüme ve koşarken artan topallama mevcuttur. Yürüme çağına gelen çocukta serebral palsy tanısı genellikle klinik gözlem ile konulabilir.
Gelişimsel kalça çıkığı (doğuştan kalça çıkığı)
Gelişimsel kalça çıkığı, kalça eklemindeki kalça başı (femur başı) ile yuva (asetabulum) ilişkisinin değişik derecelerde bozulmasıdır. Eski adı ‘Doğuştan Kalça Çıkığı’ olan gelişimsel kalça çıkığı, erken teşhis edilip tedavi edilmediğinde kalıcı sakatlıklara yol açabilen bir sağlık sorunudur. Yürüme çağındaki çocuklarda ağrısız topallama olduğunda muhakkak şüphelenilmesi gereken bir hastalıktır. Genellikle uzun aktivite ile ortaya çıkan hafif ağrı ve topallamada artış görülür. Röntgenle tanı konur. Yürüyen çocukta tanı konulduğunda kalçayı yerine getirme veya asetabular çatıyı geliştirmek için cerrahi tedavi gerekir.
Maligniteler/ Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)
Akut lenfoblastik lösemi (ALL) vücudun kan oluşturan sisteminden ortaya çıkan kötü huylu bir hastalıktır. Bu hastalık kanın yapıldığı yer olan kemik iliği içinde belirir ve genellikle henüz olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinin (lökosit) aşırı miktarda üretilmesiyle kendini belli eder. Akut Lösemi 16 yaş altındaki çocuklarda en çok görülen kanser türüdür ve görülme sıklığı 2-5 yaş arasında zirve yapar. Erkeklerde daha sıktır. Bir çalışmada lösemli çocukların %12’sinde topallama saptanmıştır. Genel belirtiler arasında solgunluk-yüksek ateş-lekelenme ve kanamalar görülebilir. Kan testlerinde anemi, lökosit sayısında artış ya da azalma, sedimentasyon yüksekliği bulunur. Ancak bu bulgular ile enfeksiyondan ayırmak zordur. Şüphede kalınırsa mutlaka çocuk hematoloji uzmanına gösterilmelidir. Bu yaş döneminde uzun süreli topallaması olan çocukta lösemi de olabileceği akılda bulundurulmalıdır.
4-10 Yaş Çocuklarda Topallama Nedenleri
Bu yaş gurubunda teşhis koymak daha kolaydır. Çünkü bu yaş grubunda çocukla iletişim kurmak mümkün olup, çocuk erişkin yürüme şeklini kazanmıştır.
Geçici sinovit
3-8 yaş arası çocukta en sık topallama nedenidir. Septik artriten ve Legg-Calve-Perthes erken başlangıcından ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir.
Legg-Calve-Perthes Hastalığı
Perthes Hastalığı, kalça başı (femur başı)’nın kan akımının geçici olarak duraksaması sonrası gelişir. Femur başının kan akımının bozulmasıyla femur başı kemiğinin bir kısmı ya da tamamında hasar (nekroz: kemik ölümü) oluşur. Vücut tarafından, bu nekrotik kemik ortadan kaldırılarak yeni kemik yapımı sağlanır. Bu yeniden yapım sürecinde kemik yumuşar ve güçsüzleşir. Baş içinde kemikte kırık ve çökmeler oluşur. Yeniden yapılanırken femur başı anormal şekillenir ve yuva dışına taşar. Tedavide femur başını kalça eklemi yuvası içinde tutulmaya çalışılır. Bu başın küresel yapıda gelişimi hedeflenir.
Genellikle 4 – 10 yaş arasında görülen Perthes hastalığı ne kadar erken başlarsa sonucuda o kadar iyi olur. Başlangıca da çocukta topallama vardır, ancak ağrı yoktur. Durum daha kötüye gittikçe topallamaya ağrıda eşlik eder. Eklem hareket açıklığında giderek bir kısıtlanma meydana gelir. Hastalığın başlangıcında radyografiler normaldir. Bundan dolayı geçici sinovit ile olan ayrımı yapılmalıdır. Kemik sintigrafisi ve MR femur başındaki değişiklikleri düz grafiye göre daha erken gösterir. Perthes hastalığının erken tedavisinde ana amaç eklem hareket açıklığının korunmasıdır. Özellikle ağrılı dönemlerde istirahat ve antiemflamatuvar ilaçlarla tedavi önerilir. sonraki dönemde kalça başına yönelik ameliyatlar yapılır. Perthes hastalığının süreci 2 -2.5 yıldır.
Diskoid menisküs
Nadir görülen doğumsal bir rahatsızlıktır. Diskoid menisküs, menisküsün C şeklinde değil de yarım ay veya disk şeklinde olması durumudur. Normal menisküse göre yaralanmaya daha meyillidir. Genelde dış menisküste görülür. Diskoid menisküslü hastalar, hayatları boyunca problemle karşılaşmayabileceği gibi, genellikle çocukluk döneminde dizde klik sesine eşlik eden bir rahatsızlık hissi mevcuttur. Aktivite artışı ile semptomlarda bir artma meydana gelir. Genellikle 3-12 yaş arasında diskoid menisküs yırtılarak hastada ağrı ve kilitlenme bulgusu oluşturur. MR ile tanı doğrulanır. Tedavide diskoid menisküs artroskopik olarak düzeltilerek normal şekline getirilir.
Bacak uzunluk farklılıkları
1 cm altındaki uzunluk farklılıkları vücut tarafından fark edilemez. Ama zamanla çocukta artan fark sebebiyle yürüme bozulabilir. Alt ekstremitede uzunluk farkına yol açan birçok neden mevcuttur. Bunlar doğuştan problemler olabileceği gibi (idiopatik hemiatrofi, hemihipertrofi) büyüme plaklarının hasarına yol açan travma, enfeksiyonlar, neoplaziler, veya kemiği etkileyen metabolik hastalıklar olabilir. Doğuştan eksiklikler doğum sonrası hemen fark edilsede, diğer gelişimsel rahatsızlıklar genellikle 4-10 yaşları arasında belirgin hale gelir.
11-15 Yaş Çocuklarda Topallama Nedenleri
Bu yaş grubu iletişim kurmaya en müsait gruptur, ancak okul problemi gibi birtakım problemler nedeni ile şikayetlerini abartabilir veya belirtmeyebilir. Bu nedenle daha dikkatli muayene yapılmalıdır.
Aşırı kullanma (overuse sendrom)
Sporcu çocuklarda sık görülür. Tendonların kemiğe yapışma yerinde ağrı ile ortaya çıkar. Bu dönemde hızlanmış olan büyüme ve artmış olan atletik aktiviteler alt ekstremitede aşırı kullanıma yol açabilir, bu da topallamaya neden olur. En çok dizde etkinlenme olur. Enflamasyonun oluştuğu tibia tüberkülü (osqood schlatter hastalığı) ve patellar tendon (sıçrayıcı dizi) etkilenmektedir. Tedavide kısa süreli istirahat ve Non steroidal antienflamatuar ilaçlar kullanılır.
Femur başı epifizi kayması
Genellikle 12-15 yaş arası erkek çocuklarda sık görülür. Kalça başı büyüme kıkırdağının kaymasıdır. Akut veya kronik şekillerde ortaya çıkar. Akut olanda şiddetli ağrı vardır ve hasta yürüyemez. Kronik formda ağrı daha hafiftir, aktivite ve yüklenme ile artar. Ağrı kasıkta ve dizde hissedilir. Kalça muayenesinde anormal kalça hareketi vardır. Kalça bükülmeye zorlandığında dış doğru döner. Bunun nedeni femur başının, femur boynuna göre arkaya ve aşağıya doğru kaymış olmasıdır. Kalçayı içe döndürme miktarı da aynı nedenden dolayı kısıtlıdır. Akut form acil tedavi gerektirir. Bu hastalık tedavi edilmez ise topallama kalıcı olur.
Osteokondritis Dissekans
Eklem kıkırdağının koparak eklem içine düşmesidir. Genellikle ergenlik çağında ortaya çıkar. Ağrı, topallama ve zaman zaman dizde kilitlenme şikayetleri oluşturur. Hasar en sık dizin iç kondilin dış tarafına görülür. Daha sonra sıra ile ayak bileği ve kalça ekleminde de görülebilmektedir. Tedavi defektin büyüklüğüne ve yerine göre değişir. Tedavide küçük defektlerde kapalı yöntemle atroskopik çoklu delik açma (drilizasyon) yapılırken, büyük ve eklem yüzünü ilgilendiren defektlerde kıkırdak transferleri uygulanır.
İdiopatik kalça kondrolizi
Eklem kıkırdağının erimesi olarak tarif edilir. Nadir görülen bir hastalıktır. 12-14 yaş arası kız çocuklarında görülebilir. Kalçada ağrı ve hareketlere kısıtlılık mevcuttur. Tedavisinde NSAİD ve kalça açıklığı egzersizleri verilir.
Tarsal birleşme (tarsal koalisyon)
%1 den daha az görülür. Tarsal birleşme, ayağın arka tarafındaki tarsal kemikler arasında gelişen anormal bağlantıdır. Bu bağlantı, kemik, kıkırdak veya bağ dokusundan oluşur, tek ya da her iki ayakta kısıtlı harekete ve orta-arka ayakta ağrıya neden olabilir. Tarsal birleşme doğuştandır. Daha nadiren enfeksiyon, artirit ya da bu bölgedeki eski yaralanmalar ile oluşabilir.
Tarsal birleşme problemi olan bir çok insan bu durumla doğmuş olmasına rağmen, belirtiler genellikle kemikler olgunlaşana (9-16 yaş arası) dek ortaya çıkmaz. Başlangıç tedavisi Non steroidal antienflamatuar ilaçlar ve immobilizasyondur. Cevap alınamayan hastalarda aradaki birleşmeye yol açan doku cerrahi olarak çıkarılır.
Osteoid osteoma
Sıklıkla 5- 30 yaş arasında görülür. Osteoid osteoma kemiğin iyi huylu tümörüdür ve iyi huylu kemik tümörlerinin %10’unu oluşturur. Çocukluk yaş grubunda daha sık görülür. Erkeklerde kızlara oranla 2-3 kat daha fazla görülür. Genellikle uzun kemikleri tutar (kaval kemiği, uyluk kemiği, kol kemikleri). Diğer kemiklerde de görülebilir. KLinikte bölgesel ağrı gösterir. Özellikle ağrıların gece ortaya çıkması, aspirin gibi ağrı kesicilere cevap vermesi tipiktir. Tanıda BT ve sintigrafi önemli yere sahiptir. Ameliyatla tümör çıkarıldığında ağrı geçer.
