نکروز آواسکولار اختلال خون‌رسانی سر استخوان ران است که به دلایل مختلف ایجاد می‌شود. در نتیجه به مرور زمان استخوان می‌میرد، شکل سر ران تغییر می‌کند و سرانجام آرتروز لگن ایجاد می‌شود.
این بیماری به‌ویژه در جوانان و میانسالان دیده می‌شود و در بیشتر موارد نیاز به جراحی دارد. آمار نشان می‌دهد در مردان ۸ برابر زنان شایع‌تر است و عموماً افراد زیر ۵۰ سال را درگیر می‌کند. در کشور ما سالانه بیش از ۳۰۰۰ نفر به این بیماری مبتلا تشخیص داده می‌شوند.
علت درگیری سر ران، تعداد محدود رگ‌های تغذیه‌کننده آن است. اگر خون به این ناحیه نرسد، استخوان نوسازی نمی‌شود، از دست می‌رود و به مرور این بخش می‌میرد، تکه‌تکه می‌شود و غضروف روی آن آسیب می‌بیند. در نتیجه سر ران فرو می‌ریزد، گردی خود را از دست داده و صاف می‌شود که علت آن بار وارد بر مفصل است. این صاف شدن هماهنگی سر و حفره را برهم می‌زند و سطوح ناهماهنگ یکدیگر را تخریب کرده و به آرتروز و درد منجر می‌شوند. تعویض کامل لگن در مراحل پیشرفته جراحی بسیار موفقی است، اما برای سبک زندگی بسیار فعال مناسب نیست و به دلیل ساییدگی و شل شدن ممکن است در آینده جراحی‌های مکرر لازم شود. بنابراین حفظ مفصل با مداخله در مراحل اولیه بسیار مهم است. موفقیت درمان‌های دارویی و جراحی‌های حافظ مفصل پیش از فرو ریختن سر ران ۶۰ تا ۸۰ درصد است.
علل نکروز آواسکولار چیست؟
علل زیادی دارد و گاهی بدون علت مشخص رخ می‌دهد. به‌طور کلی هر عاملی که گردش خون لگن را مختل کند ممکن است باعث آن شود و بیشتر پس از شکستگی یا دررفتگی لگن و شکستگی گردن ران ایجاد می‌شود که ظهور آن ممکن است ماه‌ها و گاهی تا ۲ سال طول بکشد. درمان طولانی با استروئید، دیابت، کم‌خونی داسی‌شکل، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی سرطان، بیماری کلیه، اعتیاد به الکل، نقرس، بیماری گوشه، اختلالات انعقادی، بارداری، تالاسمی، بیماری‌های میلوپرولیفراتیو، پیوند عضو، ترومبوفیلی، سیگار، ایدز و بیماری غواصان نیز می‌توانند باعث استئونکروز شوند.
کاهش جریان خون سر ران با چند سازوکار توضیح داده شده است: آسیب رگ‌ها در اثر شکستگی یا دررفتگی، انسداد مویرگ‌ها با سلول‌های چربی در اثر مصرف استروئید، یا تشکیل لخته در مویرگ‌ها به دلیل اختلال انعقادی.
علائم چیست؟
شاخص‌ترین علامت درد است که با دردی خفیف در کشاله ران آغاز و به مرور بیشتر می‌شود و ممکن است در کشاله ران، جلو یا پشت لگن احساس شود. بیماران می‌لنگند، به‌سختی راه می‌روند و مسافت راه رفتنشان کوتاه می‌شود. با افزایش تغییر شکل، درد بیشتر و مزمن می‌شود تا جایی که حتی قدم برداشتن دشوار می‌شود. با تخریب غضروف، در برخی بیماران صدای «کلیک» هنگام حرکت شنیده می‌شود که ممکن است ناشی از قطعه آزاد داخل مفصل باشد. با پیشرفت آرتروز حرکات محدود می‌شود و معمولاً نخستین حرکت از دست‌رفته چرخش داخلی لگن است؛ وقتی بیمار پا را به سمت خود می‌کشد، پنجه به بیرون می‌چرخد.
درجه بیماری چگونه تعیین می‌شود؟
امروزه بیشتر از طبقه‌بندی‌های مبتنی بر یافته‌های تصویربرداری استفاده می‌شود.
(طبقه‌بندی اصلاح‌شده فیکا):
| مرحله | معیار |
|---|---|
| I | رادیوگرافی طبیعی؛ یافته‌های غیرطبیعی ام‌آر‌آی و اسکن |
| II | تغییرات اسکلروتیک و کیستیک |
| III | فرو ریختن زیر غضروف (علامت هلال) و/یا پله در سطح غضروف |
| IV | صاف شدن و تغییر شکل سر ران |
| V | تنگی فضای مفصلی |
| VI | نشانه‌های آرتروز در مفصل |
تشخیص و درمان
خطرناک‌ترین ویژگی این بیماری پیشرفت بی‌سروصدای آن در ابتداست؛ چون در آغاز کیفیت زندگی را مختل نمی‌کند جدی گرفته نمی‌شود، اما پس از مدت کوتاهی علائم شدیدتر می‌شوند.
در مراحل اولیه با وجود درد لگن، رادیوگرافی نشانه‌ای نشان نمی‌دهد. بنابراین درد لگن در افراد دارای عوامل خطر باید جدی گرفته شود و در صورت شک حتماً ام‌آر‌آی انجام شود؛ ام‌آر‌آی بهترین روش تشخیص زودهنگام است و حتی در ضایعات کوچک بسیار حساس است.
درمان و تعیین خطر آرتروز لگن
نخستین هدف، تشخیص زودهنگام و شناسایی و رفع علت است، اما معمولاً هنگام تشخیص برای این کار دیر شده است. هدف دوم حفظ ساختار آناتومیک (شکل لگن) است. بنابراین علاوه بر سن، وضعیت عمومی و بیماری‌های همراه، تعیین مرحله بیماری و محل و اندازه بخش درگیر سر ران مهم است. امروزه از طبقه‌بندی اصلاح‌شده کربول استفاده می‌کنیم که خطر را بر اساس میزان نکروز در ام‌آر‌آی تعیین می‌کند: زاویه ناحیه نکروز در مقطع ساژیتال میانی (A) و کرونال میانی (B) جمع می‌شود:
- کمتر از ۱۹۰ درجه: خطر کم
- ۱۹۰ تا ۲۴۰ درجه: خطر متوسط
- بیش از ۲۴۰ درجه: گروه پرخطر.
در مقاله‌ای که در سال ۲۰۰۶ در J Bone Joint Surg Am. منتشر شد، در پیگیری ۵ ساله ۳۷ بیمار با استئونکروز زودرس، در هیچ بیماری با مجموع زاویه کمتر از ۱۹۰ درجه فروریختگی سر رخ نداد، در حالی که در همه بیماران بالای ۲۴۰ درجه رخ داد و در ۵۰٪ بیماران بین ۱۹۰ و ۲۴۰ درجه فروریختگی ایجاد شد.
پس از تعیین مرحله و خطر، درمان‌های اصلی عبارت‌اند از:
۱- مسکن‌ها و کاهش بار (استفاده از عصا):
اگرچه در مرحله آغازین کاهش بار و ورزش گاهی به بهبود بخش مشکل‌دار کمک کرده است، در میان‌مدت و بلندمدت راه‌حل نیست. مسکن‌ها و داروهای ضدالتهاب علائم را کم می‌کنند، اما خون‌رسانی سر ران را بازنمی‌گردانند و نکروز را برگشت نمی‌دهند؛ بنابراین متأسفانه نمی‌توان گفت این بیماری به درمان دارویی پاسخ می‌دهد.
۲- رفع فشار مرکزی (کور دکامپرشن) و/یا پیوند استخوان:
جراحی‌ای است که با ایجاد تونل از گردن به سر ران خون‌رسانی استخوان را افزایش می‌دهد؛ یا یک سوراخ ۱ سانتی‌متری یا چند سوراخ ۲ تا ۳ میلی‌متری ایجاد می‌شود. هدف رسیدن به ناحیه بیمار و کمک به تشکیل استخوان جدید است. در ۸۰٪ بیمارانی که در مراحل اولیه (فیکا I–II) جراحی شوند، استخوان به‌سرعت بهبود می‌یابد، درد برطرف می‌شود و در حدود ۷۵٪ از نیاز به پروتز در آینده جلوگیری می‌شود.
در موارد مناسب می‌توان پیوند استخوان را درون این تونل قرار داد. این روش ابتدا برای حمایت مکانیکی به کار می‌رفت، اما با نشان داده شدن اینکه به‌تنهایی خطر فروریختگی را از بین نمی‌برد، محبوبیتش کاهش یافت.
۳- جراحی‌های اصلاح استخوان (استئوتومی):
گردن ران بریده و زاویه‌دار یا چرخانده می‌شود تا بخش سالم سر به جای بخش آسیب‌دیده با حفره در تماس قرار گیرد. در مراحل اولیه، وقتی کمتر از ۳۰٪ سر درگیر و فروریختگی کمتر از ۲ میلی‌متر باشد ترجیح داده می‌شود، اما در درگیری گسترده سر، نکروز پیشرونده و سالمندانی که بعداً ممکن است به پروتز نیاز داشته باشند، دیگر چندان انتخاب نمی‌شود.
۴- پیوند استخوان رگ‌دار:
استخوان همراه با رگ آن از ساق یا لگن برداشته و به گردن ران پیوند زده می‌شود. جراحی‌هایی دشوار و طولانی‌اند که در مرحله ۳ با فروریختگی کمتر از ۲ میلی‌متر ترجیح داده می‌شوند.
۵- تعویض مفصل لگن:
اگر بیمار بالای ۶۰ سال و/یا در مرحله پیشرفته باشد یا آرتروز لگن ایجاد شده باشد، درمان ارجح است و پس از آن درد برطرف شده و بیمار به حرکت راحت می‌رسد. طرح درمانی که ما پذیرفته و به کار می‌بریم به‌طور خلاصه چنین است:
روش‌های درمانی دیگر
چون نکروز آواسکولار به‌ویژه در جوانان و افراد فعال می‌تواند باعث ناتوانی شود، جراحی یا پروتز برای آن‌ها خوشایند نیست و دوره‌ای دشوار به شمار می‌رود. به همین دلیل بیماران روش‌های جایگزین بسیاری را امتحان می‌کنند، اما هنوز اتفاق نظر علمی پذیرفته‌شده‌ای درباره میزان و مرحله اثربخشی آن‌ها وجود ندارد.
بسته به مرحله، ازون‌درمانی، اکسیژن‌درمانی پرفشار، پرولوتراپی، طب سوزنی و درمان‌های گیاهی ممکن است به‌عنوان جایگزین جراحی بهبودی ایجاد کنند.
اکسیژن‌درمانی پرفشار و ازون‌درمانی:
در اکسیژن‌درمانی پرفشار، اکسیژن خالص در اتاقک فشار بسته تنفس می‌شود و در مراحل اولیه نکروز سر ران به کار می‌رود؛ گزارش شده که به‌تنهایی یا همراه با جراحی در برخی موارد موفق بوده است. هدف آن رساندن اکسیژن بیشتر با خون کمتر به بافت کم‌خون و جلوگیری از مرگ سلول‌هاست و رشد رگ‌های جدید و سلول‌های دفاعی را نیز تقویت می‌کند. در ازون‌درمانی مقداری از خون بیمار در کیسه گرفته شده، با اکسیژن غنی و از راه رگ بازگردانده می‌شود؛ هدف همان است.
پرولوتراپی بر افزایش جریان خون ناحیه آسیب‌دیده با تزریق محلول‌های تکثیری (سرم قندی) استوار است و با فراخواندن سلول‌های ترمیم‌کننده، خودترمیمی بدن را تحریک می‌کند.
در روش دیگر (PRP) پروتئین‌های ترمیمی پلاکت‌های خون تغلیظ و به بافت یا مفصل آسیب‌دیده تزریق می‌شوند تا ترمیم تحریک شود.
درمان با سلول‌های بنیادی مغز استخوان یا چربی:
مغز استخوان را می‌توان مستقیماً به ناحیه آسیب‌دیده تزریق کرد یا سلول‌های پیش‌ساز (بنیادی) آن را جدا و استفاده کرد. همچنین مشخص شده سلول‌های بنیادی در بافت چربی اطراف ناف فراوان‌اند. این درمان‌ها به‌تنهایی یا کمک‌کننده جراحی به کار می‌روند.
طب سوزنی و درمان‌های گیاهی:
طب سوزنی با تنظیم دستگاه ایمنی، سیستم‌های خودترمیمی بدن را تحریک و درد را تسکین می‌دهد. همچنین گیاهانی با اثر تنظیم ایمنی، افزایش گردش خون و آنتی‌اکسیدانی، به‌ویژه گون (آستراگالوس) و جینسینگ، در درمان گیاهی به کار رفته‌اند.
در نتیجه: با بررسی همه درمان‌ها و میزان موفقیت آن‌ها، بهترین درمان پیش از فرو ریختن سر ران رفع فشار مرکزی است که می‌توان پیوند استخوان بدون رگ و فاکتورهای رشد را به آن افزود. پس از فروریختگی، در سالمندان تعویض لگن گزینه خوبی است. در جوانان اگر فروریختگی کمتر از ۲ میلی‌متر باشد، پیوند استخوان رگ‌دار ممکن است. اگر فروریختگی بیش از ۲ میلی‌متر باشد یا ناحیه نکروزه بیش از ۷۰٪ سر را درگیر کرده باشد، تعویض مفصل گزینه مناسب‌تری است.
اطلاعات این صفحه صرفاً جنبه آموزشی عمومی دارد و جایگزین معاینه و تشخیص نیست.