Эндопротезирование тазобедренного сустава

Автор: проф. д-р Левент Алтынел

Что такое артроз сустава? Что такое эндопротезирование?

В норме суставные поверхности покрыты скользким гладким хрящом, поэтому движения плавные и безболезненные. Износ хряща усиливает трение, движения становятся ограниченными и болезненными. Замена повреждённых поверхностей сустава называется эндопротезированием.

Когда нужна операция?

Эндопротезирование можно проводить, если боль, ограничение движений, деформация или укорочение ноги мешают повседневной жизни либо если боли не проходят в покое.

Есть ли возрастные ограничения?

При артрозе эндопротезирование рекомендуется после 65 лет, чтобы уменьшить количество будущих ревизионных операций.

Однако возраст не является строгим критерием: операция становится необходимой при снижении качества жизни и выраженной боли (не поддающейся обезболивающим и ограничивающей жизнь). В такой ситуации эндопротезирование возможно в любом возрасте.

При каких заболеваниях применяется эндопротез?

1. Артроз сустава
2. Ревматические артропатии: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, СКВ и др.
3. Состояния, вызывающие аваскулярный некроз: после переломов и вывихов бедра, приёма кортизона, метотрексата и т. п.
4. После неудачных операций: несращение перелома, проблемный эндопротез
5. Артроз после перенесённых инфекций

Когда эндопротезирование не рекомендуется?

1. Активная инфекция в области сустава
2. Инфекции соседних внутренних органов
3. Прогрессирующая остеопения
4. Нейропатический сустав
5. Мышечные заболевания, параличи
6. Морбидное ожирение
7. Деменция и неспособность к самообслуживанию

Из каких материалов делают эндопротезы?

Эндопротезы состоят из металлических (кобальт-хром, металлокерамика (цирконий), титан), пластиковых (полиэтилен) или керамических поверхностей.

Будет ли протез совместим с моим организмом?

Используемые материалы, как правило, не вызывают аллергии и устойчивы к износу и поломке. Большинство пациентов, о которых говорят, что «протез не прижился», на самом деле перенесли инфекцию эндопротеза.

Какие бывают эндопротезы тазобедренного сустава? Как выбирается тип?

Эндопротезы делятся на типы по способу фиксации к кости и по материалам трущихся поверхностей. Тип обычно выбирают с учётом возраста, качества кости, образа жизни пациента и опыта хирурга.

По способу фиксации:

1. Цементный эндопротез: протез крепится к кости медицинским наполнителем — костным цементом. Сегодня его предпочитают у пожилых пациентов со слабой костью.
2. Бесцементный эндопротез: большинство используемых сегодня эндопротезов — бесцементные. Их шероховатая поверхность обеспечивает врастание кости, благодаря чему протез и кость срастаются и протез фиксируется как часть тела.

По материалу поверхностей трения:

1. Керамика-керамика: головка и чашка из керамики. Износ меньше, срок службы дольше. Предпочтителен для пациентов моложе 65 лет.
2. Металл-полиэтилен: обычно у пациентов старше 65 лет; самый распространённый тип.
3. Металл-металл: сегодня не используется из-за реакции на продукты износа.

Какой вид анестезии подходит?

Метод выбирается с анестезиологом при предоперационном осмотре. В зависимости от пациента, при эндопротезировании тазобедренного сустава мы предпочитаем общую анестезию, так как она обеспечивает лучшее расслабление мышц.

Сколько длится операция?

В среднем 2 часа. С часом подготовки и часом восстановления пациент покидает операционную через 3–4 часа.

Через какие доступы выполняется операция?

Сегодня чаще всего используются три доступа. У каждого свои преимущества и недостатки; выбор делает хирург с учётом пациента.

1. Задний доступ: предпочитается, поскольку исключает риск повреждения нерва отводящих мышц бедра. Рассечение задних мышц и капсулы повышает риск вывиха.
2. Боковой доступ: риск вывиха ниже, но нерв отводящей мышцы под угрозой.
3. Передний доступ: наименьший риск повреждения мышц и нервов, но требуется специальное оборудование, и метод не подходит пациентам с избыточным весом.

Сколько служит эндопротез тазобедренного сустава?

Благодаря правильной технике и современным конструкциям срок службы эндопротезов сегодня достигает 20 лет. Контроль веса, сильные мышцы и отказ от чрезмерных нагрузок продлевают его. Расшатавшийся протез или его части заменяют хирургически — это ревизионная операция.

Какие новые разработки есть в эндопротезировании?

1. Развитие конструкции эндопротезов: созданы геометрически более стабильные протезы с лучшей фиксацией к кости и меньшим износом.
2. Прогресс хирургической техники: операции выполняются через меньшие разрезы с меньшей травмой тканей. Компьютерные (роботизированные) технологии уменьшают погрешность.

Какие осложнения возможны?

Эти операции много лет успешно выполняются опытными хирургами. Несмотря на меры предосторожности, возможны следующие осложнения:

1. Инфекция: риск есть при любой операции; после эндопротезирования тазобедренного сустава — 0,1–1,5%. Очаг инфекции в другом месте тела повышает риск через кровь. Риск также повышают заболевания, ослабляющие иммунитет (диабет, ВИЧ и др.), кожные проблемы до операции и плохая гигиена. Санация очагов, подготовка операционного поля, антибиотики до и после операции и противоинфекционные меры снижают риск.
2. Вывих эндопротеза: выход головки из чашки называется вывихом бедра. Встречается в 5–8% случаев. Профилактика — избегать нежелательных движений 3 месяца после операции и укреплять мышцы упражнениями.
3. Тромбы: из-за замедления кровотока в неподвижной ноге возможно образование тромба. Ранняя активизация, бинтование и компрессионные устройства, аспирин или антикоагулянты — меры профилактики.
4. Разница в длине ног: исходная разница длины, предыдущие операции, слабость или напряжение мышц бедра могут привести к установке протеза выше или ниже и, как следствие, к разнице длины ног. Разница до 2 см переносится организмом; при большей нужна подкладка в обувь.
5. Повреждение сосудов и нервов: возможно при прямом разрезе или натяжении во время операции. Повреждения нервов от натяжения обычно временные и со временем проходят.
6. Кровотечение, гематома
7. Переломы вокруг протеза
8. Поломка или ранний износ протеза и др.

Когда я встану на ноги?

Благодаря новым конструкциям и современной технике пациенты могут ходить с опорой на следующий день после операции.

Сколько дней длится госпитализация?

В среднем 2–4 дня.

Когда можно водить машину?

Через 6 недель после операции, при условии высокого сиденья и без наклонов вперёд.

Какими видами спорта можно заниматься?

Прогулки можно начинать через 6 недель. Возможны виды спорта без резких движений и с низким риском падения: плавание, велотренажёр.

Как подготовиться к операции?

• Сообщите врачу о перенесённых заболеваниях, операциях и принимаемых лекарствах
• Препараты, усиливающие кровоточивость, нужно отменить (по согласованию с врачом) за следующий срок до операции:

– кумадин 5 дней
– плавикс 7 дней
– трентал 7 дней
– аспирин 10 дней
– все витамины и добавки 10 дней
– обезболивающие (НПВП) 10 дней
– метотрексат 2 недели
– препараты для похудения 2 недели.

• После операции дома могут понадобиться костыли, ходунки, насадка на унитаз и поручни в ванной и туалете. Понадобятся лёд или охлаждающие гелевые пакеты. Подготовьте всё заранее.
• Изучите и выполняйте предоперационную программу упражнений.
• Прекратите курить за 2 дня.
• Накануне вечером примите душ и вымойте область операции антисептиком (4% хлоргексидина глюконат). Утром в день операции не используйте средства гигиены (лосьон, дезодорант, духи), не наносите макияж и снимите лак.
• За 8 часов до операции ничего не ешьте и не пейте. Инсулин и сахароснижающие таблетки утром не принимают — ставится капельница. Препараты от давления можно принять утром с небольшим количеством воды.

Упражнения перед эндопротезированием

Освоение упражнений до операции ускорит восстановление. Начните за несколько недель: 2–3 раза в день по 5 повторений, постепенно увеличивая. Перед упражнениями разогрейтесь ходьбой или велосипедом.

1. Растяжка подвздошно-большеберцового тракта стоя: скрестите ноги. Медленно наклонитесь вправо, задержитесь на 5 секунд, выпрямитесь. Повторите влево.
2. Скручивание сидя: сидя, положите одну ногу на другую. Поверните корпус к согнутой ноге. Надавите локтем на колено в противоположную сторону и задержитесь на 5 секунд.
3. Подтягивание колена: подтяните колено к животу и задержитесь на 5 секунд.
4. Растяжка задней поверхности бедра: обхватите бедро под коленом руками или полотенцем, полностью выпрямите колено. Задержитесь на 5 секунд.
5. Отведение ноги в сторону: поднимите ногу в сторону и задержитесь на 5 секунд.
6. Перекрёстное движение бедра: поднимите нижнюю ногу от пола, задержитесь на 5 секунд и опустите.
7. Подъём бедра лёжа на животе: согните колено на 90 градусов, поднимите ногу от бедра, задержитесь на 5 секунд и опустите.
8. Ротация бедра: лягте на бок, подушка между ног. Опуская верхнюю ногу, поворачивайте бедро наружу. Удерживайте нижнюю ногу 5 секунд и вернитесь. Повторите на другом боку другой ногой.

Первый день после операции

• После спинальной анестезии движения в ногах возвращаются через 1–2 часа.
• При боли и тошноте будут назначены лекарства.
• Из-за анестезии возможны запор и задержка мочи — сообщите медсестре.
• Пациентам, пожимающим руки посетителям, нужно часто мыть руки.
• Унитаз должен быть высоким или с насадкой; садясь и вставая, опирайтесь на поручни или края унитаза, а не на ходунки.
• Будьте осторожны на мокром полу в ванной и после ходьбы. Не вставайте без помощи.
• После 3-го дня при отсутствии выделений можно принимать душ с водонепроницаемой повязкой.

Какие проблемы возможны в ранний послеоперационный период?

– Отёк, синяки: в области операции возможен отёк разной степени; по мере его уменьшения появляются синяки, которые со временем желтеют и проходят.
– Отёк ноги: в первый месяц долгое сидение с опущенной ногой усиливает отёк. Периодически поднимайте ногу на подушку. Лёд, прохладный душ, бинтование или компрессионные чулки уменьшают отёк. Упражнения тоже важны. Если отёк не уменьшается или нарастает, обратитесь к врачу.

Разница длины ног: особенно в ранний период после эндопротезирования тазобедренного сустава можно ожидать разницы в длине ног. Её вызывает перекос таза из-за напряжённых мышц бедра. Выравнивание таза занимает 6–8 недель.

– Уход за раной: держите рану сухой и чистой, не мочите. С водонепроницаемой повязкой можно принимать душ после 3-го дня. При покраснении, повышении температуры кожи или выделениях обязательно сообщите врачу!

– Позвоните врачу в следующих случаях!
Температура выше 38 °C, нарастающая боль в области операции, отёк, покраснение или местное повышение температуры, затруднённое дыхание, боль в груди или хрипы.

Реабилитация после эндопротезирования

Раннее начало и регулярное выполнение упражнений восстанавливают движения и силу мышц и позволяют быстрее вернуться к обычной жизни. Каждое упражнение начинают 3–4 раза в день по 5 повторений и постепенно увеличивают. При боли, отёке, покраснении или болезненности уменьшите нагрузку; если жалобы сохраняются — обратитесь к врачу.

Программы упражнений после эндопротезирования тазобедренного сустава можно посмотреть на странице Видео.

Меры предосторожности для пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава

Чтобы капсула вокруг протеза зажила и не произошёл вывих, в течение 6–12 недель соблюдайте следующие правила.

1. Лёжа

• Не ложитесь на оперированный бок
• Не сводите и не скрещивайте ноги
• Можно лежать на спине или на боку с подушкой между ногами.
• Не менее 30 минут в день лежите ровно на спине
• Не подкладывайте подушку под оперированную ногу

2. Сидя

– Не садитесь на низкие стулья и кресла
– Используйте насадку на унитаз
– Не наклоняйтесь вперёд сидя
– Не закидывайте ногу на ногу

3. Как садиться на стул и вставать

Садясь, отступите назад, пока задняя поверхность коленей не коснётся стула/кровати. Отпустите ходунки, обопритесь руками на подлокотники или кровать и садитесь, выдвигая оперированную ногу вперёд. Не наклоняйтесь вперёд.
Вставая, делайте всё в обратном порядке: отталкиваясь руками, вытягивайте оперированную ногу вперёд. Никогда не наклоняйтесь вперёд. Возьмите ходунки/трость, когда полностью выпрямитесь.

4. Стоя

• Не наклоняйтесь, чтобы поднять что-то с пола
• При наклоне рука не должна опускаться ниже колена
• Не поворачивайте стопу чрезмерно внутрь или наружу
• Надевая брюки, носки и обувь, не наклоняйтесь больше чем на 80 градусов; пользуйтесь приспособлениями с длинной ручкой.

5. Подъём и спуск по лестнице
При подъёме: ЗДОРОВАЯ НОГА – ОПЕРИРОВАННАЯ НОГА – КОСТЫЛИ. При спуске: ОПЕРИРОВАННАЯ НОГА – ЗДОРОВАЯ НОГА – КОСТЫЛИ.

6. С ходунками

Не делайте резких поворотов с ходунками. Делайте короткие шаги и поворачивайтесь на здоровой ноге. Не опирайтесь на ходунки, вставая и садясь.

7. Пользование туалетом

Важно помнить: пользоваться напольным (турецким) унитазом нельзя!

Как сесть: отступите назад, пока ноги не коснутся унитаза. Держитесь за поручень, отклоняясь назад, оперированная нога впереди. Отпустите ходунки. Опираясь на обе руки, медленно опуститесь.

Как встать: выдвиньте оперированную ногу вперёд и держитесь за поручень. Встаньте с опорой на обе руки, затем возьмите ходунки.
НИКОГДА не опирайтесь на ходунки, садясь на унитаз и вставая!

8. Одевание

Надевая бельё, брюки или носки, пользуйтесь вспомогательными приспособлениями (палка для одевания, захват). НИКОГДА не наклоняйтесь вперёд.

9. Как ложиться в кровать и вставать

Сядьте на край кровати и отодвиньтесь назад с помощью рук. Поднимая ноги на кровать, можно попросить помочь держать их врозь. Вставая, повторите в обратном порядке.

10. Мытьё

Сначала мойтесь на ровном полу, сидя на пластиковом стуле или стоя под душем.

Половая жизнь после эндопротезирования

Как правило, к половой жизни можно вернуться через 4–6 недель после операции. Сначала предпочтительны позиции, в которых пациент пассивен; позже можно быть более активным.

Какими видами спорта можно заниматься после эндопротезирования?

Рекомендуются: плавание, аквааэробика, велосипед, гольф, танцы и т. п. Не рекомендуются: бег, виды спорта с поворотами на опорной ноге и резкими движениями (футбол, баскетбол и др.), контактные виды спорта, тяжёлый труд.

Как защититься от инфекции после операции?

Очень важно, чтобы другие врачи и стоматолог знали о вашем эндопротезе. Чтобы микробы не попали к протезу через кровь, нужна антибиотикопрофилактика при всех стоматологических вмешательствах (удаление, лечение каналов, чистка камня); при любых вмешательствах на ЖКТ и мочевых путях (эндоскопия, колоноскопия, закрытые урологические процедуры); при заболеваниях и вмешательствах на верхних дыхательных путях; при всех серьёзных инфекциях. За 1 час до процедуры принимают 2 г цефалексина или амоксициллина внутрь либо цефазолин в инъекции, при аллергии — 600 мг клиндамицина.

Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет осмотр и диагностику.