Diz sorunları

Diz artroskopisi

Diz artroskopisi diz ekleminin içine artroskop denilen uzun teleskopik kameralarla bakmak ve inceleme yapmak anlamına gelir. Artroskopi işlemi genel ya da bölgesel anestezi altında, ameliyathanede steril koşullar altında uygulanır. Bölgesel anestezide belden yapılan iğne ile her iki bacak uyuşturulur ve hasta uyutulmadan ameliyatı yapılmış olur. Artroskopi işlemi için dizin önünden iki adet 1 cm uzunluğunda kesi yapılır ve cerrahi işlemler bu iki giriş deliğinden diz içine sokulan kamera ve cerrahi aletler yardımıyla yapılmış olur.

Diz artroskopisinin avantajlarını şöyle özetlemek mümkündür: Açılan küçük deliklerden yapılan bir cerrahi işlem olmasından dolayı hastanın ameliyat sonrasında iyileşme süresi açık yöntemlere göre daha kısadır. Eklem kesilip açılmadığından enfeksiyon gelişme riski daha düşüktür. Küçük deliklerden yapılan bir cerrahi işlem olmasından dolayı hastanın ameliyat sonrası hissettiği ağrı daha az olur. Özellikle sporcularda spora dönüşü hızlandıran bir yöntemdir.

Diz Artroskopisi İle Hangi Hastalıklar Tedavi Edilebilir ?

Diz artroskopisi çok sık uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Dizde en sık karşılaşılan patolojiler olan menisküs yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ön çapraz bağ yırtıkları artroskopik yöntemlerle tedavi edilirler. Ayrıca diz içindeki serbest kıkırdak parçalarının çıkarılması da yine artroskopik olarak mümkündür. Romatizmal hastalıklarda, hemofili ve benzeri diz içi kanamayla seyreden durumlarda eklem içindeki sinovyal dokuların aşırı büyüyerek diz içini doldurması ve dizde şişmeye neden olmasıyla ortaya çıkan sinovit tablosu da yine artroskopik olarak tedavi edilebilmektedir.

Artroskopinin Komplikasyonları Nelerdir ?

Artroskopi kapalı bir yöntem olmakla birlikte düşük oranda komplikasyonlara sahiptir. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz: Diz içinde enfeksiyon gelişmesi, tromboemboli (bacak damarlarında oluşan pıhtıların başka organlara giderek damarları tıkaması), cerrahi işlem sırasında kıkırdakların zarar görmesi. Bu komplikasyonlardan korunmak için artroskopiyi yapan hekim ve anestezist gereken önlemleri alırlar. Ameliyat sonrası erken dönemde hastayı hareketlendirip fiziksel aktivitesini eski haline getirmeye gayret ederek ortaya çıkma olasılığı olan komplikasyonlar en aza indirilmiş olur.

Diz eklemi artrozu

Diz eklemi artrozu ya da halk arasında yaygın kullanılan adıyla diz eklemi kireçlenmesi, eklem yüzeyini kaplayan kıkırdağın aşınmasından kaynaklanan ilerleyici bir hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkmasına neden olan ek bir hastalık (geçirilmiş diz eklemi enfeksiyonu, romatizmal hastalıklar) ya da geçirilmiş bir travma olabileceği gibi hiçbir ek hastalık olmaksızın kendiliğinden de ortaya çıkabilmektedir. Ailede eğer artroz varsa, ortaya çıkma olasılığı artmaktadır. Diz eklemindeki artroz daha çok kadınlarda görülmektedir.

Hastalarda en sık karşılaşılan yakınmalar, eklem ağrısı, takılma, sabah tutukluğu, zaman zaman dizde şişme ve yol yürüme mesafesinde kısalmadır. Yakınmaların süresi genellikle uzun yıllara yayılmakla birlikte ağrı şiddetinde ani artışlar gözlenebilir. Hastaların büyük bir kısmı desteksiz sokağa çıkamadığını belirtmektedirler. Hastalık ilerledikçe ağrı kesiciler fayda sağlamamaya başlar, istirahatte dahi hastanın ağrıları devam eder.

Hastalığın tanısında, hastanın yakınmalarını dinlemek ve fizik muayene ile eklemin durumunu gözlemek önem taşır. Tanı koymada eklemin Röntgen ile incelenmesi yeterlidir. Artroz yakınmaları olan bir hastada MRG tetkiki ek katkı sağlamaz.

Tedavi

Diz eklemi artrozunun tedavisine karar verirken belirleyici olan önemli faktörler vardır. Artrozun radyolojik olarak ne derece ileri olduğu, hastanın yakınmalarının süresi, ağrının hayat kalitesine ne derece etki ettiği, hastanın yaşı ve fiziksel aktivite düzeyi, yol yürüme mesafesi, ağrının dinlenme ile geçip geçmediği, hastanın kilolu olup olmadığı ve tedaviden beklentisi en önemlileridir. Bu faktörler değerlendirildikten sonra hastaya hastalığı ile ilgili bilgiler verilir ve tedavi alternatifleri anlatılır. Tedavi şeklini hasta kendisi seçmelidir. Hekim ancak yol gösterici olarak yardımcı olabilir, tedavi konusunda ısrarcı olmamalıdır.

Diz ekleminin ilerlemiş artrozlarında tedavi alternatifi olarak elimizdeki seçenekler sınırlıdır. Eğer ağrı hastanın hayat kalitesini ciddi şekilde etkiliyorsa ve hasta cerrahi müdahaleyi kabul ediyorsa total eklem replasmanı (total diz protezi) en uygun seçenek olacaktır. Diz ekleminde uygulanan eklem protezleri uzun yıllardır denenmiş ve başarılı sonuçlar alınmış malzemelerdir. Metal alaşımdan yapılırlar ve hemen hemen hiçbir zaman vücutta metal alerjisi gibi reaksiyonlara neden olmazlar. Ekleme yerleştirildikten sonra protezin ortalama ömrü 15 yıl civarındadır. Bu süre sonunda protez gevşer ve hastada ağrı yakınmaları başlar, böyle bir durumda hasta tekrar ameliyat edilerek gevşemiş protez çıkarılır ve yerine yenisi yerleştirilir.

Total diz protezi ameliyatında kullanılan protezler çimento denilen vücutta donan bir malzeme ile kemiğe tutunurlar.

Protez ameliyatındaki amaç hastanın ağrılarını gidermektir. Ağrısız olarak yürümesi, oturup kalkması, merdiven inip çıkması esas amaçlardır. Hastalar ameliyat sonrası yüzme, golf, engebeli arazide yürüyüş, bisiklete binmek, bazen kayak gibi sporlarla da ilgilenebilirler, ancak daha fazlasını beklemek gerçekçi olmaz. Ameliyat sonrası hastalar hayat boyu dizlerini tam olarak bükemezler, çömelemezler, bunlar ameliyat öncesi hastalara anlatılan protez ameliyatı ile ilgili bilgilerdir.

Diz Protezi Ameliyatının Komplikasyonları

Protez ameliyatı ortopedinin en ciddi ameliyatlarından biridir. Ameliyat öncesi ve sonrasında uyulması gereken kurallar vardır, ameliyat sırasında da komplikasyonları önlemek için mümkün olan bütün önlemler alınmalıdır. Hastada mevcut olan ek hastalıklar varsa bunlar detaylı olarak değerlendirilerek ameliyat için risk oluşturup oluşturmadıkları ve eğer risk oluşturuyorlarsa derecesi hastaya anlatılır. Hastalara ameliyatlarıyla ilgili bilgiler verilirken ameliyatın riskleri de detaylı olarak anlatılır.

Protez ameliyatlarında görülme olasılığı olan komplikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz: Anestezi ile ilgili olanlar, ameliyat sırasında damar-sinir yaralanmaları, protezin yerleştirilmesi sırasında kemikte kırılma, fazla kan kaybı, ameliyat sonrasında protez çevresinde enfeksiyon gelişmesi, tromboemboli (bacak damarlarındaki pıhtının diğer organlara giderek buradaki damarları tıkaması), ameliyat sonrası erken dönemde protezin gevşemesi.

Bu komplikasyonlara karşı ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ameliyatı gerçekleştiren hekim ve anestezi uzmanı birlikte gereken önlemleri alırlar ve hastaya gereken koruyucu medikal tedaviyi yaparlar. Hastanın ameliyat sonrası dönemde erken ayağa kaldırılması ve günlük hayatına bir an önce döndürülmesi ile komplikasyonlar en aza indirilmiş olur.

Menisküs yırtıkları

Menisküs C harfi şeklinde parlak beyaz renkte, yumuşak kıvamda bir kıkırdaktır.

İnsanlarda dizin içinde yerleşmiş iç ve dış menisküs olmak üzere her dizde iki adet menisküs bulunur, diz için çok önemli görevleri vardır: Kıkırdakların beslenmesine katkıda bulunur, yük emici görev yapar, eklemin uyumunu arttırır ve diz duyusunda önemli bir algılayıcıdır. Menisküsler bu önemli görevlerinden dolayı dizin vazgeçilmez yapılarıdır. Menisküsü çıkarılmış hastalarda erken yaşlarda dizde osteoartrit (kireçlenme) kaçınılmazdır.

Menisküs yırtıkları travmalar sonucu, sportif faaliyetlerde ya da travma olmaksızın yaş ile birlikte dokunun bozulması sonucu ortaya çıkabilir. Yırtılmış bir menisküs dizde değişik belirtiler verebilir: Ağrı en temel belirtidir ve özellikle çöküp kalkarken, merdiven inip çıkarken ortaya çıkar. İstirahatte genellikle ağrıya neden olmaz. Diğer sık rastlanan belirtiler: Dizde takılma-kilitlenme ve ara sıra ortaya çıkan dizdeki şişliktir. Menisküs yırtıklarında dizde kızarıklık, sıcaklık ve vücutta ateş gözlenmez.

Menisküs yırtığı travma sonucu ortaya çıkmış ise genellikle yırtığa eşlik eden başka lezyonlara da rastlanır, örneğin ön çapraz bağ yırtığı, kıkırdak yaralanması, iç yada dış yan bağ yaralanması gibi. Bu durumda bütün lezyonların tanısı konularak tedavileri birlikte yapılmalıdır.

Menisküs yırtığı şüphesi olan hastaya uygun muayene yöntemleri ile tanı konulur, gerekli durumlarda görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılır (örneğin, Röntgen, MRG).

Tedavisi

Yırtık saptanan hastanın yaşı, mesleği, yakınmaları, fiziksel aktivite düzeyi, eşlik eden başka lezyon olup olmadığı ve hastanın beklentileri tedavi yöntemini belirlemede en önemli faktörlerdir. Tedaviyi hekim ve hasta, ya da aile (çocuksa) birlikte belirler ve uygun yönteme karar verir.

Tedavide genel olarak iki yöntem uygulanır: Cerrahi ve konservatif (ameliyatsız).

Cerrahi tedavi artroskopi denilen yöntemle uygulanır. Artroskopide eklemin ön kısmından açılan iki küçük delikten kamera ve gerekli cerrahi aletler yardımıyla uygun işlem yapılır ve genellikle hasta aynı gün içinde taburcu edilerek evine gönderilir. Cerrahi olarak iki yöntem sıklıkla kullanılır: Menisküsün bir kısmının kesilerek alınması ya da menisküsün dikilmesi. Yukarıda sayılan önemli görevlerinden dolayı menisküsün dikilmesi her zaman tercih edilmesi gereken yöntemdir; ancak menisküsün dikilebilmesi için yırtığın dikilmeye uygun bir yırtık olması, yırtıldıktan sonra üzerinden çok zaman geçmemiş olması, yırtığın iyileşmeye uygun yerde olması (kapsüle yakın) ve hastanın dikiş işleminden sonra doktorunun planladığı rehabilitasyona uyum sağlayacak olması gereklidir. İyileşme şansı yüksek yırtıklar, gençlerdeki kapsüle yakın akut yırtıklardır. Bu şartlar yok ise menisküs dikilemez ya da dikilse de iyileşemez, dolayısıyla bu durumda yırtık kısım kesilerek çıkarılır. Hastaya menisküsün dikilmesi işlemi uygulanmış ise ameliyat sonrası hastalar bir süre koltuk değneği ve dizlik kullanırlar ve spora tam olarak dönmeleri 6-7 ayı bulabilir. Menisküsü kesilerek çıkarılan hastalar ise birkaç hafta içinde spora dönebilmektedirler.

Artroskopik menisküs ameliyatı iki tip anestezi yöntemiyle yapılabilir: Genel anestezi ve bölgesel anestezi. Genel anestezide hastalar uyutulur, uyandıklarında ameliyat sonlanmış olur. Bölgesel anestezide ise belden yapılan bir iğne ile hastanın belden aşağısı uyuşturulur, ameliyat sırasında uyanık kalırlar ve isterlerse televizyon ekranından ameliyatlarını da seyretmeleri mümkündür.

Artroskopi sonrası hastalar anestezinin etkisi tamamen geçtikten sonra genellikle aynı gün içinde yürüyerek evlerine gidebilirler. Ameliyat sonrası ilk bir hafta diz çevresine buz uygulanır, gerekli diz çevresi egzersizleri yapılır ve daha sonra dizi güçlendirici çalışmalara başlanır. Hastanın sokağa çıkıp aksamadan yürür hale gelmesi genellikle 5 ile 15 gün arasında bir zamanı bulur.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi ise genellikle yakınmaları hafif ve hastayı çok rahatsız etmeyen yırtıklarda, yaşlı hastalarda ve ameliyat olamayacak durumdaki hastalarda tercih edilir. Bu durumda hastanın yakınmalarını azaltıcı yöntemler (ilaç tedavisi, fizik tedavi) uygulanır, ancak unutulmaması gereken nokta bu yöntemlerle menisküs yırtığı iyileşmez ancak hastanın yakınmaları hafifletilmiş olur.

Ön çapraz bağ yaralanması

Ön çapraz bağ diz ekleminin içinde yer alan en önemli ve en sık yaralanan bağdır. Tibianın (kaval kemiği) femurun (uyluk kemiği) önüne aşırı hareket etmesine engel olur, yani dizi yerinde tutar. Koptuğu zaman diz ekleminde boşalma-dönme-kaçma gibi hastaların ifade ettiği yakınmalara çok sık rastlanır. Yaralandığı durumlarda diz ekleminde aşırı gevşeklik ve öne-arkaya aşırı hareket ortaya çıkar ve bu durumda diz içindeki diğer yapılar (menisküsler ve kıkırdak) da zamanla zarar görür.

Ön çapraz bağ sıklıkla sportif bir aktivite sırasında bazen de travmalar (trafik kazası, yüksekten düşme) sonucu yırtılır. En sık rastladığımız yaralanma şekli halı sahada futbol oynarken ortaya çıkar ve ayak yerde sabit iken gövdenin dönmesiyle dizde burkulma şeklinde görülür. Hastaların bir kısmı ön çapraz yaralanması sırasında dizlerinden “pat” sesi geldiğini bildirmektedir. Dizde dönmeyi takiben birkaç saat içinde diz şişer ve ağrı başlar, yine de hastalar basarak yürüyebilmektedir.

Akut yaralanma sonrasında birkaç hafta içinde dizdeki şişlik ve ağrı geçer, hastalar üzerine basarak yürüyebilirler, işlerine dönebilirler ve sakatlıktan kurtulduklarını düşünürler. Bu akut dönem geçtikten sonra esas yakınmalar başlar, en sık karşılaştığımız yakınmalar hastalar tarafından dizdeki boşalma hissi, dönme ya da çıkıp girme diye tanımlananlardır. Ayrıca hastalar dizlerinde bir güvensizlik olduğundan, çıkıp girecekmiş gibi hissettiklerinden yakınırlar.

Yukarıda saydığımız yakınmalarla doktora başvuran hastada yapılacak testlerle ve görüntüleme yöntemleriyle (Röntgen, MRG) ön çapraz bağ yaralanması tanısı konur.

Tedavi

Ön çapraz bağ yaralanması (yırtılma-kopma) tanısı konmuş bir hastada tedaviye karar verirken hastanın beklentileri, yaşı, fiziksel aktivite düzeyi, günlük hayatındaki yakınmaları, spora dönmek isteyip istemediği ve ameliyat sonrası rehabilitasyona uyum sağlama arzusu belirleyici rol oynar. Hastanın günlük hayatında yaşadığı dizdeki boşalma-dönme atakları hekimi cerrahi tedaviye yönlendirir. Eğer hastanın günlük hayatında önemli yakınmaları yoksa ve sportif aktivitelerden uzak durma kararı almış ise konservatif (ameliyatsız) tedavi bir seçenek olabilir.

Cerrahi tedavi artroskopik yöntemle uygulanan ve sonuçları % 90 üzerinde başarılı bir tedavi şeklidir. Hastaların kopmuş olan ön çapraz bağı yine hastanın kendisinden alınan tendonlarla yeniden yerine yerleştirilir ve tespit edilir. Bu işlem artroskopik olarak gerçekleştirildiği için ameliyat sonrası yakınmalar en aza inmiştir. Ameliyat sonrasında hasta bir rehabilitasyon programına alınır ve belli aralıklarla takip edilir. Dizlik veya alçı uygulanmaz. Hasta ameliyattan sonra ikinci gün koltuk değnekleri ile üzerine basarak yürütülür ve taburcu edilir. Verilen egzersizleri evde kendisi yapmaya devam eder, koltuk değneğini ortalama bir hafta kullandıktan sonra bırakır ve normal olarak yürümeye başlar. Dizini birinci hafta sonunda 90° bükebilmelidir. Aksamadan yürüme genellikle ikinci hafta sonundan itibaren mümkündür. Bu dönemde yüzmeye başlayabilir. İşine ya da okula dönmesine ikinci hafta sonunda izin verilir, ancak hastanın bu dönemde fiziksel aktivitelerden kaçınması gerekir. Birinci ay sonundan itibaren uzun yürüyüşler, ip atlama, bisiklet egzersizleri gibi yeni egzersizler eklenerek rehabilitasyon sürdürülür. Bu şekilde kontrollü bir takip ile hastalar kaslarını güçlendirmeye devam ederler ve yedinci aydan sonra sportif müsabakalara dönebilirler. Hastaların büyük çoğu uygulanan cerrahi tedavi ve sonrasındaki rehabilitasyonla yaralanmadan önceki fiziksel aktivite düzeyine ulaşabilmekte ve kendi spor branşına dönebilmektedirler.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi ise yukarıda anlatılan cerrahi tedavinin uygun olmadığı ya da hastaların cerrahi tedaviyi arzu etmediği durumlarda uygulanır, ancak dizde boşalma, dönme yakınmaları belirgin ise konservatif tedaviden yarar beklenmemelidir. Bu tedavi şeklinde diz çevresi kaslar güçlendirilir, hastanın derin duyu algısı geliştirilmeye çalışılır ve günlük aktivitelerine sorunsuz bir şekilde dönmesi hedeflenir. Unutulmaması gerekir ki ön çapraz bağı kopmuş bir kişi cerrahi tedavi görmeden futbol, voleybol, basketbol, tenis, hentbol gibi spor dallarında faaliyet gösteremez, ancak golf, yüzme, yürüyüş ve bisiklet yapabileceği aktivitelerdir.

Komplikasyonlar

Artroskopik yöntemle de yapılmış olsa her ameliyatta olduğu gibi ön çapraz bağ cerrahisinde de komplikasyon görülme olasılığı vardır. Görülen komplikasyonlar önem sırasına göre şöyle sıralanabilir: Tromboemboli (bacak damarlarında oluşan pıhtının başka organlara giderek damarları tıkaması), enfeksiyon, ameliyat sırasında kıkırdakların zarar görmesi. Bu komplikasyonlara karşı uygun antibiyotik ve pıhtı önleyici ilaçlar ameliyat öncesi ve sonrasında hastalara verilerek riskler en aza indirilmeye çalışılmaktadır.

Tekrarlayan diz kapağı

Tekrarlayan diz kapağı çıkığı ya da bilimsel adıyla patella instabilitesi, özellikle genç yaş grubunda ve bayanlarda sıkça rastlanan bir rahatsızlıktır. Diz kapağının günlük aktiviteler sırasında dışa doğru çıkması ve tekrar yerine gelmesi şeklinde gözlenir. Diz kapağı en sık dizler hafif bükülü olduğu durumlarda ya da yere çökmeye başlarken çıkar, bu sırada hasta dizinin boşaldığını hisseder ve yere düşer. Çoğunlukla diz kapağı kendiliğinden tekrar yerine gelir, ancak nadiren yerine gelmediği durumlar da olur. Kendiliğinden yerine gelmediyse bir sağlık kuruluşuna başvurmak gerekir, burada hafif bir müdahale ile diz kapağı yerine getirilir.

Diz kapağının ilk kez çıkığı başarılı bir şekilde yerine geldiyse genellikle birkaç hafta içinde dizdeki ağrı ve şişlik geriler ve kişi normal hayatına yavaş yavaş dönebilir. Ancak, ilk çıkık sırasında sıklıkla diz kapağının iç tarafındaki bağlarda yırtılma meydana geldiğinden bundan sonraki dönemde diz kapağında tekrarlayan çıkıklara rastlanabilmektedir.

Tedavi

İlk kez diz kapağı çıkan bir kişi konunun uzmanına başvurmalı ve gereken muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak (Röntgen, MRG) dizdeki yaralanmanın derecesi ortaya çıkarılmalıdır. Sadece bağlarda yırtılma olabildiği gibi, ek olarak diz kapağında kıkırdak kırıkları da görülebilmektedir. Böyle bir kırık varlığında zaman geçirilmeden gereken cerrahi müdahale yapılmalıdır. Cerrahi işlemler çoğunlukla artroskopik yöntemlerle gerçekleştirilir ve eğer mümkünse kırık parça yerine tekrar tespit edilir.

Sadece bağ yırtılması meydana gelmiş ise öncelikle ameliyatsız tedavi şekli uygulanarak dizin tekrar hareketlerine kavuşması ve güçlenmesi için rehabilitasyon programı izlenir. Bu rehabilitasyon sonunda hastanın yakınmaları gerilediyse cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Ancak sıklıkla hastalarda ileriki dönemde de diz kapağında çıkma yakınmaları devam etmektedir. Günlük hayatta çıkıklar olabilmekte, özellikle çökme ve diz bükme hareketleri sırasında hastalar tekrar çıkacakmış gibi hissetmektedirler. Sportif aktivitelerde ise ciddi kısıtlamalar gerekmektedir.

Tekrarlayan diz kapağı yakınmalarıyla başvuran hastalar gerekli muayene ve görüntüleme yöntemleri ile detaylı olarak incelenir ve çıkığa neden olan durum ortaya konur. Daha sonra artroskopik olarak ya da açık yöntemlerle gereken rekonstrüksiyon ameliyatı yapılarak tekrar diz kapağının çıkması engellenir.

Ameliyat sonrasında hastalar sportif faaliyetlere 5-6 ay içinde dönebilmektedirler, ancak ameliyat öncesi dönemde eğer artroz (kireçlenme) başlamış ise, ameliyat sonrasında da ağrı yakınmalarının devam etme olasılığı vardır.

Komplikasyonlar

Tekrarlayan diz kapağı çıkığı ameliyatı uygulanan bir hastada komplikasyon oranı düşük olmasına rağmen bazı komplikasyonlara rastlanmaktadır. En sık rastlanan komplikasyon, dizde sertlik ve hareket kısıtlılığı, diz kapağı ağrısı ve çıkığın tekrarlamasıdır. Bu tür komplikasyonlara karşı gereken önlemlerin alınması esastır, ameliyat öncesi değerlendirme çok iyi yapıldıktan sonra ancak ameliyata karar verilmelidir.